Puntos clave
- Los médicos deben considerar la posibilidad de dengue en pacientes con fiebre que vivan en áreas con riesgo de dengue o hayan viajado recientemente a estas áreas. Además de la fiebre, los síntomas comunes del dengue incluyen dolor de cabeza intenso, dolor retrorbitario, mialgia y artralgia, erupción macular o maculopapular.
- Para el diagnóstico de dengue agudo, los médicos deben ordenar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y una prueba de anticuerpos IgM, o una prueba de antígenos NS1 y una prueba de anticuerpos IgM.
- Si se sospecha dengue, los médicos deben proporcionar el manejo apropiado sin esperar los resultados de las pruebas diagnósticas.
Información general
Para determinar si una enfermedad reciente se debe a una infección por el virus del dengue, los proveedores de atención médica deben revisar:
- los antecedentes médicos del paciente,
- el lugar de residencia del paciente o sus antecedentes de viajes recientes,
- los avisos de los CDC para viajeros relacionados con brotes de enfermedades,
- y los registros de vacunación (especialmente de las vacunas contra el dengue, la fiebre amarilla y la encefalitis japonesa).
Fase aguda: 0-7 días después de la aparición de los síntomas
- Durante este periodo, el diagnóstico de laboratorio debe realizarse en muestras de suero utilizando cualquiera de estas combinaciones de pruebas:
- Una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) (p. ej., RT-PCR) y una prueba de anticuerpos IgM O
- Una prueba ELISA del antígeno NS1 y una prueba de anticuerpos IgM
- Se prefiere una muestra de suero para la prueba de dengue.
- El ARN del virus del dengue puede ser detectado con NAAT en sangre, suero y plasma. La mayoría de estas pruebas identifican el serotipo del virus del dengue que causa la infección. Una prueba NAAT positiva no requiere pruebas de confirmación adicionales.
- La presencia de la proteína no estructural 1 (NS1) del virus del dengue en suero durante los primeros 7 días de la enfermedad es indicativa de una infección actual o reciente por el virus del dengue.
- Un resultado negativo en una prueba NAAT o en una prueba de antígenos NS1 no descarta la infección.
- Un resultado positivo en una prueba NAAT o de antígenos NS1 cumple con los criterios de laboratorio confirmatorios para el diagnóstico en la definición de caso de dengue del Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades de Notificación Obligatoria (NNDSS, por sus siglas en inglés).
Fase de convalecencia: >7 días después de la aparición de los síntomas
- Cuando la muestra en la fase aguda (0-7 días) es negativa en las combinaciones de pruebas recomendadas o no está disponible, se puede recoger y analizar una muestra de suero de fase convaleciente.
- Se recomienda una prueba de anticuerpos IgM como prueba principal después del día 7 de la aparición de los síntomas.
- Algunos pacientes pueden dar positivo en pruebas NAAT o de antígenos NS1 después del día 7 de la enfermedad.
- Una prueba de anticuerpos IgM puede detectar anticuerpos IgM durante aproximadamente 3 meses después de la infección, pero su detección se vuelve menos confiable a medida que los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo.
Interpretación de los resultados de las pruebas
- Los pacientes con una prueba NAAT (p. ej., RT-PCR) o una prueba de antígenos NS1 positiva tienen una infección aguda por el virus del dengue confirmada.
- Los pacientes que tienen anticuerpos IgM contra el virus del dengue en una muestra única se clasifican como presuntamente infectados recientemente por el virus del dengue.
- Los pacientes con un cambio de negativo a positivo en resultados de IgM en muestras emparejadas (la primera muestra recolectada durante los primeros 7 días de enfermedad y la segunda muestra recolectada después de que disminuyen los síntomas) se clasifican como infecciones de dengue recientes.
Pruebas de IgG
- No se recomienda la prueba serológica por IgG en una sola muestra para el diagnóstico de dengue agudo en pacientes, ya que estas pruebas podrían detectar anticuerpos de infecciones por dengue u otras infecciones por flavivirus que ocurrieron en el pasado.
- Los pacientes con un cambio de negativo a positivo en resultados de IgG en muestras emparejadas (la primera muestra recolectada durante los primeros 7 días de enfermedad y la segunda muestra recolectada después de que disminuyen los síntomas) se clasifican como infecciones de dengue recientes.
Pruebas recomendadas
En las personas sintomáticas con infección por el virus del dengue, generalmente puede detectarse el ARN del virus del dengue mediante pruebas moleculares durante los primeros 0-7 días del curso de la enfermedad. Después del día 7, las pruebas moleculares podrían no ser óptimas.
La proteína NS1 es detectable durante la fase aguda de las infecciones por el virus del dengue. Las pruebas de antígenos NS1 pueden ser tan sensibles como las pruebas moleculares durante los primeros 0-7 días de síntomas. Después del día 7, las pruebas NS1 podrían no ser óptimas.
Actualmente, la prueba ELISA NS1 es la única prueba de antígenos para el dengue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). La eficacia de otras pruebas diagnósticas rápidas y pruebas de antígenos NS1 comerciales para el dengue no ha sido comprobada por los CDC. Estas pruebas están etiquetadas para uso exclusivo de investigación (Research Use Only, RUO) y no están indicadas para procedimientos diagnósticos. Ninguna prueba diagnóstica rápida que incluya la detección de NS1 del dengue ha recibido aprobación de la FDA.
La prueba de anticuerpos IgM puede identificar las infecciones de dengue más recientes después del día 3 de enfermedad. Estas pruebas deben realizarse en muestras con resultados negativos a la prueba de antígenos NS1 y la PCR, particularmente después del día 3 de enfermedad. Interpretar los resultados positivos de IgM es complicado debido a la reactividad cruzada con otros flavivirus, como el virus del Zika y el virus del Nilo Occidental.
Las pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT, por sus siglas en inglés) pueden resolver resultados falsos positivos en la prueba de anticuerpos IgM causados por reactividad no específica y, en algunos casos, pueden ayudar a identificar el virus responsable de la infección. Sin embargo, en áreas con alta prevalencia de anticuerpos neutralizantes de los virus del dengue y del Zika, puede que las PRNT no confirmen una proporción significativa de resultados positivos en la prueba de IgM.
Diagnóstico
- Todos los pacientes con sospecha clínica de dengue deben recibir el manejo apropiado sin esperar a los resultados de las pruebas de diagnóstico. Los médicos deben vigilar si hay shock y reducir el riesgo de complicaciones derivadas del aumento de la permeabilidad vascular, la extravasación de plasma y el daño a los órganos.
- Las muestras clínicas pueden ser enviadas a la mayoría de los departamentos de salud estatales o a laboratorios comerciales que ofrecen pruebas para el diagnóstico del dengue.
Diagnóstico en circunstancias especiales
La reactividad cruzada es una limitación de las pruebas serológicas del dengue y se observa cuando los anticuerpos contra otros flavivirus reaccionan en la prueba de IgM del dengue. Los médicos podrían consultar a los laboratorios de salud pública estatales o locales o a los CDC para obtener orientación acerca de cuándo la prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT) puede ayudar a diferenciar el dengue de otros flavivirus como los virus del Zika, la encefalitis japonesa, la encefalitis de San Luis, el Nilo Occidental y la fiebre amarilla. La PRNT no siempre da un resultado de diagnóstico concluyente, sobre todo en pacientes que han estado expuestos previamente a más de un flavivirus. Las pruebas moleculares del dengue (p. ej., RT-PCR) y las pruebas de antígenos NS1 en la actualidad no tienen reactividad cruzada con otros flavivirus de interés.
Si su paciente es una mujer embarazada sintomática que vive o ha viajado a un área con riesgo de exposición al virus del Zika, hágale la prueba del zika usando pruebas moleculares, además de la prueba del dengue. Los médicos deben revisar las recomendaciones para realizar las pruebas del zika.
Notificación de casos
En los Estados Unidos, todos los casos presuntos deben notificarse al departamento de salud estatal o local porque el dengue es una enfermedad de notificación obligatoria a nivel nacional.
- Los CDC pueden proporcionar pruebas confirmatorias de dengue en muestras enviadas por laboratorios estatales.
- Los CDC notificarán los resultados al laboratorio de salud pública que haya enviado las muestras.
Recursos
- Hunsperger EA, Munoz-Jordan J, Beltran M, Colon C, Carrion J, Vazquez J, Acosta LN, Medina-Izquierdo JF, Horiuchi K, Biggerstaff BJ, Margolis HS. Performance of dengue diagnostic tests in a single-specimen diagnostic algorithm. J Infect Dis. 2017 Sept 15;214(7):837-44.
- Santiago GA, Verge E, Quiles Y, Cosme J, Vazquez J, Medina JF, Medina F, Colon C, Margolis H, Munoz-Jordan. Analytical and clinical performance of the CDC real time RT-PCR assay for detection and typing of dengue virus. PLoS Negl Trop Dis. 2013 July;7(7):e2311.
- Santiago GA, Vazquez J, Courtney S, Matias KY, Andersen LE, Butler AE, Roulo R, Bowzard J, Villanueva JM, Munoz-Jordan JL. Performance of the Trioplex real-time RT-PCR assay for detection of Zika, dengue, and chikungunya viruses. Nat Commun. April 2018;11;9(1):1391-1401.
- Sharp TM, Fischer M, Muñoz-Jordán JL, Paz-Bailey G, Staples JE, Gregory CJ, Waterman SH. Dengue and Zika virus diagnostic testing for patients with a clinically compatible illness and risk for infection with both viruses. MMWR. 2019 June 14;68(1):1-10.
- Waterman SH, Margolis HS, Sejvar JJ. Surveillance for dengue and dengue-associated neurologic syndromes in the United States. Am J Trop Med Hyg. 2015 May 7;92(5):997-98.