Requisitos, servicios y beneficios del Programa de Salud del WTC

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El Programa de Salud del WTC, un programa de beneficios de atención médica limitados, proporciona servicios como los descritos a continuación.

Los sobrevivientes elegibles para las pruebas de detección que estén inscritos reciben lo siguiente:

• Una única evaluación inicial de la salud
  • Si en la evaluación inicial de salud no se certifica una afección y el sobreviviente quiere que le hagan una evaluación adicional en el futuro por una nueva afección posiblemente relacionada con el WTC, deberá pagar por cuenta propia o usar su seguro primario para que un médico del Programa de Salud del WTC le haga la evaluación de salud.

El personal de respuesta y los sobrevivientes de elegibilidad certificada (sobrevivientes con una afección relacionada con el WTC certificada) reciben:

• exámenes anuales de monitoreo,
• tratamiento médico y de salud mental para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas, y
• servicios de asesoramiento sobre los beneficios.

Hay pruebas de detección de cáncer disponibles para todos los miembros del Programa de Salud del WTC (excepto los familiares del personal del FDNY) que cumplan con los criterios de edad y factores de riesgo indicados en las directrices del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE. UU.

Los servicios se proveen a través de los Centros Clínicos de Excelencia (CCE, por sus siglas en inglés) en el área metropolitana de Nueva York o mediante la Red Nacional de Proveedores (NPN, por sus siglas en inglés). El director del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), que ha sido designado administrador del Programa de Salud del WTC determina la elegibilidad para la inscripción y certifica la afección de un miembro inscrito para obtener tratamiento.

Afecciones relacionadas con el WTC

La Ley de Salud y Compensación del 9/11 James Zadroga (Zadroga Act), que en el 2010 estableció el Programa de Salud del WTC, designó la lista original de afecciones relacionadas con el WTC (la Lista) cubiertas para obtener tratamiento (secciones 3312(a)(3) y 3322(b) de la Ley del Servicio de Salud Pública). El administrador del Programa de Salud del WTC puede agregar afecciones a esta lista a través del proceso normativo. Hay más información sobre las afecciones cubiertas en www.cdc.gov/wtc/conditions.html.

Monitoreo y tratamiento

El Programa de Salud del WTC proporciona monitoreo médico anual para el personal de respuesta inscrito. Los sobrevivientes reciben monitoreo médico anual si tienen afecciones relacionadas con el WTC certificadas, y se les denomina sobrevivientes de elegibilidad certificada. El monitoreo médico busca detectar síntomas y enfermedades que puedan estar relacionados con el WTC, e incluye un examen físico, pruebas respiratorias, una evaluación de salud mental, evaluación de la exposición, análisis de sangre y orina de rutina (esto no incluye pruebas de detección de drogas ni del VIH), y remisiones para tratamiento, si fuera necesario. El personal de respuesta elegible y los sobrevivientes de elegibilidad certificada, incluidos aquellos que cumplían los requisitos en programas previos, recibirán estos beneficios de monitoreo y tratamiento médicamente necesarios para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas y ciertas afecciones que estén médicamente vinculadas.

Si un médico del Programa de Salud del WTC determina que un miembro tiene una afección relacionada con el WTC con base en la evaluación de salud inicial o de un examen de monitoreo médico, el administrador del Programa debe primero certificar la afección para que tenga cobertura y aprobar el tratamiento que se provea. El tratamiento cubierto es para afecciones relacionadas con el WTC certificadas y ciertas afecciones médicamente asociadas a aquellas relacionadas con el WTC certificadas. El tratamiento para una afección relacionada con el WTC certificada lo debe dar un proveedor afiliado al Programa de Salud del WTC.

Los miembros no están obligados a usar estos servicios y beneficios. Los miembros pueden dejar de participar en el Programa de Salud del WTC en cualquier momento, sin ninguna consecuencia económica ni de otro tipo, aparte de la pérdida de los servicios del Programa.

Beneficios de farmacia

Los miembros tienen derecho a beneficios de farmacia para las afecciones relacionadas con el WTC o médicamente asociadas a estas. El Programa de Salud del WTC tiene contratos con uno o más proveedores farmacéuticos y, a discreción, puede cambiarlos en cualquier momento.

Pago de los servicios

El Programa de Salud del WTC cubrirá el costo de la atención médicamente necesaria de los proveedores del Programa para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas y coordinará el pago con cualquier otro plan de atención médica privado o público (p. ej., Medicare).

Para el personal de respuesta, el Programa es el primer responsable de pago de todas las visitas de monitoreo médico y del tratamiento, el que paga por todos los servicios recibidos a través del Programa, a menos que el miembro del personal de respuesta ya tenga un caso con el seguro de compensación de trabajadores por las afecciones certificadas. Si hay un caso con el seguro de compensación por una afección relacionada con el WTC certificada, el primer responsable del pago será el fondo de compensación de trabajadores. El Programa de Salud del WTC deberá reducir o recuperar el pago del tratamiento de una afección relacionada con el WTC en el caso de que esté cubierta por un plan de compensación laboral u otro plan similar de indemnización por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Para los miembros del personal de respuesta que estén recibiendo tratamiento en virtud del Programa para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas, relacionadas con el trabajo y que no reciban compensación a trabajadores por esa afección, el Programa de Salud del WTC es el primer responsable del pago.

Para los sobrevivientes, el Programa paga el costo total de las evaluaciones de salud iniciales y, si tienen elegibilidad certificada, los exámenes anuales de monitoreo. Para el tratamiento de una afección relacionada con el WTC certificada, el Programa es el responsable de pago secundario. Esto significa que el Programa primero le enviará la factura al seguro privado del sobreviviente y después a cualquier seguro de salud pública (p. ej., Medicare o Medicaid). Una vez que los otros proveedores de seguro médico hayan pagado, el Programa pagará el monto restante. Si un sobreviviente tiene una afección relacionada con el WTC que está relacionada con el trabajo y ha presentado un reclamo al seguro de compensación de trabajadores, el Programa pagará inicialmente y luego buscará recuperar los fondos ya sea través de la compañía del seguro de compensación de trabajadores o del acuerdo conciliatorio, según corresponda.

El Programa puede compartir la información de salud protegida del miembro o su información personal de identificación (p. ej., registros médicos) con estos pagadores potenciales para efectos de rembolso. Además, el Programa de Salud del WTC puede intercambiar información de salud protegida o información de identificación personal con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y con contratistas del Programa de Salud del WTC para efectos de pago.

Participar en el Programa de Salud del WTC no les impide ver a su médico personal ni obtener evaluaciones médicas o algún tratamiento de otro proveedor pagando por su propia cuenta. Los miembros del personal de respuesta y los sobrevivientes son responsables de obtener las evaluaciones de seguimiento necesarias y el tratamiento, por cuenta propia, para cualquier afección que no se haya determinado que esté relacionada con el WTC o que no haya recibido autorización del proveedor del Programa de Salud del WTC y del Programa.

Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), también conocida como Obamacare, entró en vigencia el 1 de enero del 2014. La ACA exige que todas las personas mantengan una cobertura de atención médica esencial mínima, si no cuentan con una exención de este requisito aprobada. La Ley Zadroga exige que los miembros del Programa cumplan los requisitos de la ACA a partir del 1 de julio del 2014.

Por favor comuníquese con un asesor (o navegador) especialmente capacitado en la ACA para obtener ayuda directa sobre cómo seleccionar la opción que sea adecuada para usted y qué hacer:

1. puede contactar a un asesor sobre la ACA a nivel federal llamando al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los feriados); o
2. puede contactar a un asesor sobre la ACA en el estado de Nueva York llamando al 1-855-355-5777 (TTY: 1-800-662-1220) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 9 a. m. a 1 p. m.); u
3. obtenga ayuda local, o encuentre a un agente o corredor que lo asista cuando necesiten en ayudalocal.cuidadodesalud.gov/

También puede obtener información en el sitio web del Gobierno federal sobre la ACA en www.cuidadodesalud.gov y en el sitio web del estado de Nueva York sobre la ACA en.

Solicitudes

El Programa de Salud del WTC evaluará las solicitudes por orden de recepción.

Lista de sospechosos de terrorismo

La Ley Zadroga requiere que el administrador del Programa de Salud del WTC determine si un solicitante está en la Base de Datos de Detección de Terroristas (más comúnmente conocida como “lista de sospechosos de terrorismo”) antes de la inscripción. El administrador del Programa de Salud del WTC consultará con el Departamento de Justicia para determinar si un solicitante está en la lista de sospechosos de terrorismo. Las personas que estén en esa lista no cumplen con los requisitos para inscribirse en el Programa de Salud del WTC. Esto también se aplica a los miembros del personal de respuesta o sobrevivientes que eran elegibles para obtener tratamiento y beneficios en virtud de programas del WTC anteriores. Hay más información sobre la lista de sospechosos de terrorismo disponible en www.fbi.gov/about/leadership-and-structure/national-security-branch/tsc .

Toda divulgación de información de identificación personal al Departamento de Justicia se limitará a la información que sea necesaria para determinar si la persona está o no en la lista de sospechosos de terrorismo. La información de identificación personal se destruirá o devolverá al Programa de Salud del WTC una vez que se establezca que la persona no está en la lista de sospechosos de terrorismo.

Proceso de apelación

Los miembros tienen derecho a apelar las decisiones del administrador del Programa de Salud del WTC (el administrador) con respecto a su inscripción, certificación de afecciones, y la prestación de tratamiento y beneficios. Una persona o su representante designado pueden apelar la decisión por escrito dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la carta de la decisión sobre la inscripción. La apelación deberá incluir las razones por las que el miembro cree que la decisión del administrador es incorrecta, entre otros requisitos. Son inválidas las apelaciones de las políticas del Programa, las regulaciones o la ley. Tenga en cuenta lo siguiente: los miembros no tienen derecho a apelar la determinación por parte de un proveedor del Programa de que una afección no cumple con los criterios para la certificación y por lo tanto no se presentará la solicitud de certificación.

Una vez recibida la solicitud de una apelación válida, el administrador designará a un funcionario federal, que sea independiente del Programa para que revise el caso y haga una recomendación. El funcionario federal podría considerar información que no se haya presentado previamente con la aplicación ni haya sido considerada por el Programa de Salud del WTC. El administrador revisará la recomendación del funcionario federal y tomará una decisión final sobre la apelación.

El administrador podrá reabrir y reconsiderar una denegación en cualquier momento. Una apelación relacionada con una denegación de la inscripción basada en información de la lista de sospechosos de terrorismo se delegará a la agencia federal adecuada.

Fondo de Compensación para Víctimas del 11 de Septiembre

El Fondo de Compensación para Víctimas del 11 de Septiembre (VCF, por sus siglas en inglés) provee una compensación económica a las personas (o a un representante personal de una persona fallecida) que estuvieron presentes en el World Trade Center o en la zona de exposición de NYC (www.vcf.gov/nyc-map-exposure-zone ), el sitio donde se estrelló el avión en el Pentágono, o el sitio donde se estrelló el avión en Shanksville, Pensilvania, en algún momento entre el 11 de septiembre del 2001 y el 30 de mayo del 2002, y que desde entonces recibieron un diagnóstico de una enfermedad física relacionada con el 9/11. El VCF no indemniza por afecciones de salud mental y no hace distinción entre el personal de respuesta y los sobrevivientes.

El VCF es administrado por el Departamento de Justicia y es un programa federal aparte en virtud de la Ley Zadroga. La inscripción en el Programa de Salud del WTC no lo registra automáticamente en el VCF. Visite el sitio web del VCF para obtener más información en www.vcf.gov/spanish o llame al 1-855-885-1555.

Los miembros del personal de respuesta o sobrevivientes que hayan solicitado beneficios del Programa de Salud del WTC también pueden solicitar beneficios del VCF. Este fondo requiere que las personas que soliciten inscripción en el Programa firmen un formulario de autorización que permita que el Departamento de Justicia comparta información de salud protegida o información de identificación personal (incluidos registros médicos) a entidades tales como el Programa de Salud del WTC. Por lo tanto, el Programa de Salud del WTC podría divulgar información de salud protegida o información de identificación personal al VCF, si un solicitante de beneficios del VCF también es miembro del Programa de Salud del WTC.

El VCF también puede solicitar información al Programa de Salud del WTC acerca de las afecciones del miembro relacionadas con el WTC certificadas y el tratamiento, o sobre toda certificación o solicitud de certificación del Programa por las afecciones del miembro relacionadas con el WTC y sobre su elegibilidad para recibir tratamiento.

Es posible que la información relacionada con los costos y pagos para el tratamiento de un miembro del Programa de Salud del WTC también se comparta con el VCF. La indemnización compensatoria del VCF puede reducirse por el costo del tratamiento que la persona reciba o tenga derecho a recibir, incluso a través del Programa de Salud del WTC.

Centros Clínicos de Excelencia

El Programa de Salud del WTC tiene contratos con los Centros Clínicos de Excelencia (CCE, por sus siglas en inglés) para proporcionar a los miembros elegibles evaluaciones de salud iniciales, monitoreo médico, tratamiento y otros servicios. En cumplimiento de la Ley Zadroga, los CCE también recolectan y reportan información, incluidos datos acerca de reclamaciones médicas, a los centros de datos del Programa de Salud del WTC.

Centros de datos

De acuerdo con la Ley Zadroga, el Programa de Salud del WTC tiene contratos con centros de datos para hacer lo siguiente:

1. recibir, analizar y reportar los datos recolectados de los CCE y de la Red Nacional de Proveedores (NPN) al Programa de Salud del WTC;
2. crear protocolos para la evaluación de salud inicial, el monitoreo médico y el tratamiento de las afecciones relacionadas con el WTC;
3. coordinar las actividades de alcance de los CCE;
4. establecer los criterios para otorgar credenciales a proveedores médicos participantes en la NPN (ver a continuación);
6. del Programa de Salud del WTC; y
7. reunirse periódicamente con los CCE para obtener opiniones acerca del análisis y reporte de datos, y sobre la creación de protocolos para el control, la evaluación de salud inicial y el tratamiento.

Red Nacional de Proveedores

El Programa de Salud del WTC tiene contratos con una Red Nacional de Proveedores (NPN) para proporcionar evaluaciones iniciales de salud, monitoreo médico, tratamiento y otros beneficios a los miembros que residan en zonas que estén fuera del área metropolitana de Nueva York. Estas personas pueden optar por recibir los beneficios del Programa de Salud del WTC de un CCE. Los proveedores de la NPN deben poseer las calificaciones establecidas por los centros de datos. De manera similar a los CCE, la Red Nacional de Proveedores recolecta y reporta datos, incluidos aquellos sobre reclamaciones, a los centros de datos.

Representantes designados

Los miembros del personal de respuesta y los sobrevivientes pueden designar a una persona para que actúe en su nombre y represente sus intereses administrativos en el Programa de Salud del WTC. Un representante designado puede proporcionar y obtener información personal con respecto a su solicitud para el Programa de Salud del WTC, sus beneficios y su membresía en el Programa. Un representante designado también puede hacerle un pedido o darle indicaciones al Programa sobre su elegibilidad, la certificación o cualquier otro asunto administrativo del Programa de Salud del WTC, incluidas las apelaciones.

Cualquier persona (no un grupo ni una firma) puede ser un representante designado si sus servicios como representante designado no violan ninguna disposición legal aplicable. Los miembros solo pueden tener un (1) representante designado a la vez. Un padre o tutor legal puede actuar en nombre de un menor que busque servicios de monitoreo médico o tratamiento conforme al Programa de Salud del WTC.

Al designar a un representante, usted está autorizando al Programa de Salud del WTC a revelar su información personal a esa persona y autorizando a esa persona a que sirva como su representante en todas las cuestiones pertinentes a su membresía en el Programa de Salud del WTC; también la autoriza a recibir y a proporcionar información relacionada con su membresía y participación en el Programa, incluidas copias de evidencia médica y objetiva contenida en sus registros para el Programa. Sin embargo, es posible que esta persona no pueda tomar decisiones relacionadas con la atención médica (p. ej., de tratamiento) por usted.

Para designar a un representante, un miembro debe llenar y presentar un formulario de designación de representante y un formulario de autorización del representante designado para efectos de la HIPAA para el Programa. Puede obtener más información y los formularios en www.cdc.gov/wtc/designated_representative.html o llamando al 1-888-982-4748.

Comportamiento disruptivo y abusivo

El Programa de Salud del WTC cree que todas las personas tienen derecho a un entorno de trabajo seguro. No se tolerará el comportamiento disruptivo o abusivo de un solicitante o miembro del Programa de Salud del WTC dirigido hacia un establecimiento o personal afiliado al Programa (p. ej., un CCE, la NPN, proveedores o personal).

abuso verbal o físico), lenguaje grosero o vulgar (como insultar o gritar), tirar o golpear objetos, acosar o asediar, ocultar o usar un arma, o adoptar comportamientos delictivos.

Según sean las circunstancias particulares, a los miembros que adopten tales comportamientos, el CCE o el proveedor de la NPN podrían suspenderles su atención; se les podría exigir que firmen un acuerdo de comportamiento que detalle lo que se espera de ellos para recibir atención de su proveedor; se les podría exigir que se transfieran a otro proveedor del CCE o de la NPN; o les podrían aplicar otras medidas apropiadas, como involucrar a las fuerzas del orden público si fuera necesario.

El Programa se esfuerza por brindar atención compasiva de alta calidad para las necesidades de salud de sus miembros, relacionadas con el WTC. El comportamiento disruptivo o abusivo, sin embargo, puede afectar la capacidad del Programa para proporcionarles beneficios de manera oportuna.

Sanciones

Si un miembro del personal de respuesta o sobreviviente a sabiendas proporciona información falsa al Programa de Salud del WTC, incluso en la solicitud de inscripción, esa persona podría ser objeto de una multa o encarcelamiento de no más de cinco años.

Para obtener más información acerca del Programa de Salud del WTC, por favor remítase al estatuto de autorización y a las regulaciones federales (ver el Título XXXIII de la Ley del Servicio de Salud Pública, el Título 42, secciones 300mm - 300mm-61 del U.S.C.; la Parte 88 del Título 42 del C.F.R.). Hay enlaces al estatuto y a las regulaciones federales en www.cdc.gov/wtc/laws.html.