Tratamiento contra la infección de tuberculosis latente y contra la tuberculosis para personas con el VIH

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Las personas con el VIH que también tengan una infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis pueden ser tratadas eficazmente. El primer paso es asegurarse de que las personas con el VIH se hagan pruebas para detectar la infección de tuberculosis. Si se detecta que tienen una infección de tuberculosis, es necesario hacer más pruebas para descartar la enfermedad de tuberculosis. El próximo paso es comenzar el tratamiento contra la infección de tuberculosis latente o la enfermedad de tuberculosis según los resultados de las pruebas.

Afortunadamente, hay varias opciones de tratamiento para las personas que tienen el VIH y también infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis. Consulte a su proveedor de atención médica o al departamento de salud estatal o local acerca de las opciones de tratamiento.

La infección de tuberculosis latente y el VIH

Una persona que tenga una infección de tuberculosis latente no tratada y una infección por el VIH tiene muchas más probabilidades de presentar la enfermedad de tuberculosis en el transcurso de su vida que alguien que no tenga una infección por el VIH. Hay varios esquemas de tratamiento eficaces contra la tuberculosis latente para las personas con el VIH. Los proveedores de atención médica deberían recetar los tratamientos más cortos, que son más convenientes, siempre que fuera posible, ya que es más probable que los pacientes los completen si son más cortos.

  • Doce semanas de isoniacida y rifapentina (3HP) una vez a la semana, sea mediante tratamiento autoadministrado o de observación directa, es el nuevo esquema de tratamiento recomendado por los CDC para las personas con una infección de tuberculosis latente y el VIH, y que estén tomando medicamentos antirretrovirales que tengan interacciones farmacológicas aceptables con la rifapentina.
  • Otra opción de tratamiento es cuatro meses de rifampina diaria. Este esquema no debería usarse en personas con el VIH que tomen algunas combinaciones de terapia antirretroviral. En situaciones donde la rifampina no pueda usarse, a veces otro medicamento, la rifabutina, podría sustituirla.
  • Para las personas que tomen medicamentos antirretrovirales con interacciones farmacológicas clínicamente significativas con la rifapentina (tomada una vez por semana) o la rifampina (diaria), un tratamiento alternativo es tomar isoniacida diaria por nueve meses.

Vea las Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes con el VIH para obtener más información sobre las interacciones farmacológicas.

La enfermedad de tuberculosis y el VIH

Hay dos opciones de esquema de tratamiento para la enfermedad de tuberculosis en adultos infectados con el VIH.

Esquema de tratamiento para la tuberculosis de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina

El esquema de tratamiento para la tuberculosis de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina consiste en:

  • una dosis alta diaria de rifapentina (RPT) con
  • moxifloxacina (MOX),
  • isoniacida (INH) y
  • pirazinamida (PZA).

El esquema de tratamiento de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina consiste en:

  • una fase intensiva de 8 semanas, seguida de
  • una fase de continuación de 9 semanas (17 semanas de tratamiento en total).

El esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina es una opción para personas con el VIH con recuento de células CD4 de 100 o más por microlitro (μL) que reciben o planean recibir efavirenz como parte de su esquema de terapia antirretroviral (TARV) cuando no se sabe que haya otras interacciones entre medicamentos antirretrovirales y contra la tuberculosis.

Esquema de tratamiento para la tuberculosis de 6 a 9 meses con RIPE

El esquema de tratamiento para la tuberculosis de 6 a 9 meses consiste en:

  • Rifampina (RIF),
  • Isoniacida (INH),
  • Pirazinamida (PZA) y
  • Etambutol (EMB).

Los esquemas con RIPE consisten en:

  • Una fase intensiva de isoniacida (INH), rifamicina (ver las interacciones entre medicamentos a continuación), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) durante los primeros 2 meses seguido de lo siguiente:
  • Una fase de continuación de INH y rifamicina durante los últimos 4 meses.

En el caso de los pacientes infectados con el VIH, no deberían usarse la INH y la rifapentina tomadas una vez a la semana en la fase de continuación.

Se debe considerar que seis meses es la duración mínima para el tratamiento de adultos con el VIH, aun en pacientes que tengan un cultivo de tuberculosis negativo. En el caso inusual en que pacientes infectados por el VIH NO reciban terapia antirretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis, se recomienda prolongar el tratamiento a 9 meses (extender la fase de continuación a 7 meses). Se debería considerar la posibilidad de prolongar el tratamiento a 9 meses (extender la fase de continuación a 7 meses) en el caso de los pacientes infectados por el VIH con respuesta tardía a la terapia (p. ej., cultivo positivo después de 2 meses de tratamiento).

Tuberculosis resistente a los medicamentos y el VIH

El tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos en las personas infectadas con el VIH es el mismo que para los pacientes que no tienen VIH; sin embargo, el manejo de la tuberculosis relacionada con el VIH requiere de experiencia en el manejo tanto del VIH como de la tuberculosis.

Terapia antirretroviral durante el tratamiento contra la tuberculosis

En el caso de las personas con el VIH que todavía no estén en TARV, el tratamiento contra el VIH debería iniciarse durante el tratamiento contra la enfermedad de tuberculosis, en lugar de hacerlo al final, para mejorar los resultados en los pacientes que tengan una infección simultánea de tuberculosis y del VIH. La terapia antirretroviral idealmente debería iniciarse dentro de las primeras 2 semanas del tratamiento contra la tuberculosis en el caso de los pacientes con recuentos de células CD4 <50/mm3, y a más tardar 8 a 12 semanas después del inicio del tratamiento contra la tuberculosis en el caso de pacientes con recuentos de células CD4 ≥50/mm3. Una excepción importante es el caso de los pacientes infectados por el VIH que tengan meningitis tuberculosa, en quienes la terapia antirretroviral no debería iniciarse en las primeras 8 semanas de la terapia antituberculosa.

Interacciones farmacológicas

Las rifamicinas (una categoría de medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis y de la infección de tuberculosis latente) pueden interactuar con ciertos medicamentos (antirretrovirales) usados para tratar el VIH. Una preocupación es la interacción de la rifampina (RIF) con ciertos agentes antirretrovirales (algunos inhibidores de la proteasa [PI] e inhibidores no nucleosídicos de la retrotranscriptasa [NRTI]). La rifabutina, que tiene menos interacciones problemáticas con otros medicamentos, podría usarse como alternativa a la RIF en el caso de los pacientes infectados por el VIH.

A medida que haya nuevos agentes antirretrovirales y más datos farmacocinéticos disponibles, estas recomendaciones (sobre cómo manejar las interacciones) probablemente serán modificadas. Para ver las recomendaciones más recientes, visite los sitios web de Manejo de las interacciones entre medicamentos en el tratamiento de la tuberculosis relacionada con el VIH y Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1.

Administración de casos

En todos los pacientes que tengan tuberculosis relacionada con el VIH se debería usar el tratamiento de observación directa (TOD) y otras estrategias que promuevan el cumplimiento del tratamiento. La atención de los casos de tuberculosis relacionada con el VIH debería ser provista por expertos, o con su asesoramiento, en el manejo tanto de la tuberculosis como del VIH. El cuidado de las personas que tengan tuberculosis relacionada con el VIH debería incluir que se preste especial atención al cumplimiento de ambos esquemas de tratamiento, tanto el de la tuberculosis como el antirretroviral; a las interacciones farmacológicas; a la reacción paradójica o el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS); a los efectos secundarios de todos los medicamentos usados; y a la posibilidad de que el tratamiento de la tuberculosis no funcione o haya una recaída.