Esquemas de tratamiento para la enfermedad de tuberculosis

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Hay varios esquemas de tratamiento recomendados en los Estados Unidos para la enfermedad de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis puede llevar 4, 6 o 9 meses según el esquema. Los esquemas de tratamiento para la tuberculosis incluyen:

Los esquemas más cortos ayudan a los pacientes a completar el tratamiento más rápido. Los proveedores de atención médica pueden elegir el esquema de tratamiento de la tuberculosis apropiado con base en los resultados de sensibilidad a los medicamentos, afecciones concurrentes (p. ej., VIH, diabetes) y posibles interacciones farmacológicas. Las oficinas estatales de control de la tuberculosis y los Centros de Excelencia para la Capacitación, Educación y Consultas Médicas Relacionadas con la Tuberculosis pueden proporcionar ayuda y apoyo adicional para el tratamiento de personas con tuberculosis.

Esquemas de tratamiento para la enfermedad de tuberculosis sensible a los medicamentos

Los esquemas de tratamiento para la tuberculosis varían en la duración, los tipos de medicamentos contra la tuberculosis recetados, su dosis y la frecuencia con que se toman. Los esquemas descritos en esta página web son para el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos. Para obtener información sobre el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos, visite la página web de Tuberculosis resistente a los medicamentos.

El esquema de tratamiento para la tuberculosis de 4 meses consiste en:

  • una dosis alta diaria de rifapentina (RPT) con
  • moxifloxacina (MOX),
  • isoniacida (INH) y
  • pirazinamida (PZA).

El esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina tiene una fase intensiva de 2 meses, seguida de una fase de continuación de 2 meses y una semana (17 semanas de tratamiento en total).

Table 1. 4-month rifapentine-moxifloxacin TB treatment regimen
Fase intensiva Fase de continuación
Medicamentos Duraciónaa Frecuenciab Medicamentos Duraciónc Frecuenciab Dosis totales Comentariosd,e Eficacia del esquema
RPT
INH
MOX
PZA		 8 semanas 7 días a la semana para 56 dosis RPT
INH
MOX		 9 semanas 7 días a la semana para 63 dosis 119 Recomendado para personas de 12 años o más con un peso corporal de 40 kg o más, con tuberculosis pulmonar causada por bacterias que no se sabe o no se presume que sean resistentes a los medicamentos y que no tengan contraindicaciones con este esquema. El esquema de tratamiento de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina es tan eficaz como (no inferior a) el esquema estándar diario de 6 meses para curar la enfermedad de tuberculosis sensible a los medicamentos.

Abreviaturas: RPT = rifapentina; INH = isoniacida; MOX = moxifloxacina; PZA = pirazinamida

aDebe administrarse por completo dentro de los 70 días de iniciar el tratamiento. Si no se cumple con la meta, debe considerarse que el paciente ha interrumpido el tratamiento y debe manejarse como se describe en las Directrices sobre el tratamiento para la tuberculosis.

bAl menos 5 de las 7 dosis semanales deben administrarse bajo observación directa. El tratamiento de observación directa (TOD) significa que un trabajador de atención médica observa al paciente de TB mientras traga cada dosis del medicamento recetado. El trabajador de atención médica debería preguntarle al paciente cómo se siente, revisar los medicamentos antes de que se los tome, preguntarle si presenta efectos secundarios, y responder las preguntas que pueda tener. Donde las políticas locales lo permitan, el tratamiento de observación directa en modalidad electrónica (eTOD) ha demostrado ser una alternativa aceptable al TOD tradicional. Contacte a su oficina estatal o local de control de la tuberculosis para obtener más información sobre las políticas y procedimientos del eTOD.

cDebe administrarse dentro de los 84 días de completar la fase intensiva. Si no se cumple con la meta, debe considerarse que el paciente ha interrumpido el tratamiento y debe manejarse como se describe en las Directrices sobre el tratamiento de la tuberculosis.

dSe les deben administrar entre 25 y 30 mg al día de piridoxina (vitamina B6) con isoniacida a todos los pacientes.

eLos medicamentos se administran con comida una vez al día, todos los días de la semana.

Los esquemas de tratamiento para la tuberculosis de 6 a 9 meses con RIPE consisten en:

  • Rifampina (RIF),
  • Isoniacida (INH),
  • Pirazinamida (PZA) y
  • Etambutol (EMB).

Los esquemas de RIPE para tratar la tuberculosis tienen una fase intensiva de 2 meses, seguida de una fase de continuación de 4 o 7 meses (6 o 9 meses de tratamiento en total).

Table 2. 6- to 9-month RIPE TB treatment regimen
Fase intensiva Fase de continuación
Medicamentoa Duración Frecuenciab Medicamentos Duración Frecuenciab,c Dosis totales Comentariosc,d,e,f Eficacia del esquema
INH
RIF
PZA
EMB		 8 semanas 7 días a la semana para 56 dosis 5 días a la semana para 40 dosis INH
RIF		 18 semanas 7 días a la semana para 126 dosis 5 días a la semana para 90 dosis 182 a 130 Este es el esquema preferido para los pacientes con diagnóstico reciente de tuberculosis pulmonar.
Arrow
INH
RIF
PZA
EMB		 8 semanas 7 días a la semana para 56 dosis 5 días a la semana para 40 dosis INH
RIF		 18 semanas 3 veces por semana para 54 dosis 110 a 94 Esquema de tratamiento alternativo preferido en situaciones donde se dificulte lograr una fase de continuación del tratamiento de observación directa (TOD).
INH
RIF
PZA
EMB		 8 semanas 3 veces por semana para 24 dosis INH
RIF		 18 semanas 3 veces por semana para 54 dosis 78 Use el esquema con precaución en pacientes con el VIH o enfermedad cavitaria. Saltarse dosis puede causar que falle el tratamiento, que tenga una recaída y que adquiera una resistencia a los medicamentos.
INH
RIF
PZA
EMB		 8 semanas 7 días a la semana para 14 dosis, luego dos veces por semana para 12 dosisg INH
RIF		 18 semanas 2 veces por semana para 36 dosis 62 No use esquemas de dos veces por semana con pacientes con la infección por el VIH o pacientes con un frotis positivo o una enfermedad cavitaria. Si se saltan dosis, el tratamiento es equivalente a una vez por semana, lo cual es inferior.

Abreviaturas: INH = isoniacida; RIF = rifampina; PZA = pirazinamida; EMB = etambutol; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana

aOtras combinaciones podrían ser adecuadas en ciertas circunstancias; se proporciona información adicional en las Directrices oficiales para la práctica clínica de la Sociedad Torácica Estadounidense, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas: tratamiento de la tuberculosis sensible a los medicamentos.

bCuando se use el tratamiento de observación directa (TOD), se pueden administrar medicamentos 5 días a la semana y se puede ajustar la cantidad de dosis necesarias de manera acorde. Aunque no hay estudios que comparen 5 con 7 dosis semanales, la amplia experiencia indica que sería una práctica efectiva. El TOD debería usarse cuando los medicamentos se administren menos de 7 días a la semana.

cSegún la opinión de expertos, los pacientes con cavitación en la radiografía inicial de tórax y cultivos positivos al finalizar 2 meses de tratamiento deberían recibir una fase de continuación de 7 meses (31 semanas).

dSe les administran entre 25 y 50 mg de piridoxina (vitamina B6) al día con INH a todas las personas con riesgo de neuropatía (p. ej., mujeres embarazadas, bebés lactantes, personas con el VIH, pacientes con diabetes, personas con alcoholismo, desnutrición o con insuficiencia renal crónica, o pacientes de edad avanzada). Para pacientes con neuropatía periférica, los expertos recomiendan aumentar la dosis de piridoxina a 100 mg al día.

eEl periodo recomendado para el esquema, en programas de control de la tuberculosis de los Estados Unidos y varios países europeos, es administrar toda la cantidad especificada de dosis para la fase intensiva en 3 meses y la cantidad para la fase de continuación de 4 meses dentro de 6 meses, para que el esquema de 6 meses se complete dentro de 9.

fEn general, los medicamentos de la TB se administran juntos en una dosis para alcanzar concentraciones máximas de líquido seroso y para facilitar el TOD. La biodisponibilidad de todos los medicamentos (con la excepción de RPT) es mayor cuando se toman con el estómago vacío.

gComo alternativa, algunos programas de control de la TB de los Estados Unidos han administrado esquemas de fase intensiva 5 días a la semana para 15 dosis (3 semanas), luego dos veces por semana para 12 dosis.

Nota: generalmente no se recomienda el uso de tratamiento con 900 mg de INH y 600 mg de rifapentina una vez por semana en la fase de continuación. En situaciones poco comunes donde es difícil lograr un TOD más de una vez por semana, se puede considerar un tratamiento de fase de continuación una vez por semana con 900 mg de INH y 600 mg de rifapentina solo en personas que no presentan el VIH o cavitación en una radiografía de tórax.

Consideraciones del esquema de tratamiento para grupos específicos de personas con la enfermedad de tuberculosis

Los proveedores de atención médica pueden elegir el esquema de tratamiento para la tuberculosis apropiado en base a los resultados de sensibilidad a los medicamentos, afecciones concurrentes (p. ej., VIH, diabetes) y posibilidad de interacciones farmacológicas. Las oficinas estatales de control de la tuberculosis y los Centros de Excelencia para la Capacitación, Educación y Consultas Médicas Relacionadas con la Tuberculosis pueden proporcionar ayuda y apoyo adicional para tratar a personas con la enfermedad de tuberculosis.

Cuando se use el esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina como opción para tratar a personas con la enfermedad de tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos, los proveedores de atención médica pueden considerar la siguiente información:

Los CDC recomiendan que se realice una consulta médica para determinar si el esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina es una opción viable de tratamiento para las siguientes personas:

  • Personas de 12 años o mayores
  • Personas con un peso corporal de 40 kilos o más
  • Personas con el VIH con un recuento de células CD4 de 100 o más por microlitro (μL) que reciben o planean recibir efavirenz como parte de su esquema de terapia antirretroviral (TARV) cuando no se sabe de otras interacciones entre medicamentos antirretrovirales y contra la tuberculosis
  • Personas que no tienen contraindicaciones para este esquema
  • Personas con un cultivo de esputo negativo, quienes según el clínico probablemente signifique que presentan tuberculosis paucibacilar o con niveles bajos de micobacterias, salvo que la persona forme parte de uno de los grupos para los que no se recomienda listados a continuación:

Nota: también puede usarse un esquema de 4 meses para la tuberculosis pulmonar con frotis negativo, cultivo negativo o sin lesiones cavernosas, el cual se describe en las Directrices del 2016 para el tratamiento de la tuberculosis sensible a los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis sensible a los medicamentos.

Los CDC recomiendan que se realice una consulta médica para determinar si el esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina es una opción viable de tratamiento para las siguientes personas:

  • Personas con mayor riesgo de tener una Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) resistente a cualquier medicamento en el esquema de 4 meses
  • Personas que recibieron más de 5 dosis de tratamiento para la tuberculosis en los últimos 6 meses
  • Personas que recibieron más de 5 dosis de tratamiento para la infección de tuberculosis latente en los últimos 6 meses
  • Personas que recibieron más de 5 dosis del tratamiento con uno o más de los siguientes medicamentos por cualquier razón (p. ej., infección urinaria, neumonía) en los últimos 30 días:
    • Isoniacida (INH), rifampina (RIF), rifabutina, rifapentina (RPT), pirazinamida (PZA) o cualquier fluoroquinolona
  • Personas que tienen niveles de alanina·aminotransferasa o aspartato·aminotransferasa en suero plasma más de 3 veces mayores al nivel máximo normal o una bilirrubina total más de 2.5 veces mayor al nivel máximo normal, o con una enfermedad del hígado avanzada prexistente
  • Personas que presentan insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, o que
    • tienen un nivel de creatinina en suero o plasma más de 2 veces mayor al nivel máximo normal, o
    • tienen un nivel de potasio en plasma menor a 3.5 miliequivalentes por litro (mEq/L)
  • Personas que tienen tipos de tuberculosis extrapulmonar que probablemente sean paucibacilares, no presenten un riesgo significativo de muerte o discapacidad y no requieran un tratamiento prolongado (es decir, tuberculosis pleural o de ganglio linfático)
  • Personas con una muestra de esputo que no es viable para ninguna prueba de resistencia de la M. tuberculosis antes de iniciar el esquema de tratamiento de 4 meses
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Los CDC no recomiendan el esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina para las siguientes personas:

  • Personas menores de 12 años
  • Personas con un peso corporal menor a 40 kilogramos (kg)
  • Personas que están embarazadas o amamantando
  • Personas que tienen la mayoría de los tipos de tuberculosis extrapulmonar presuntos o documentados
  • Personas que tienen antecedentes del síndrome de QT prolongado o un uso concurrente de uno o más medicamentos para este síndrome (además de moxifloxacina [MOX])
  • Personas que están recibiendo medicamentos que tienen interacciones farmacológicas conocidas relevantes a nivel clínico con INH, RPT, PZA o MOX
  • Personas con una cepa aislada inicial de M. tuberculosis que se sabe o se sospecha que es resistente a RIF, INH, PZA o cualquier fluoroquinolona

Para leer más preguntas y respuestas sobre el esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina, visite la página web de Preguntas frecuentes (FAQ).

Las oficinas estatales de control de la tuberculosis y los Centros de Excelencia para la Capacitación, Educación y Consultas Médicas Relacionadas con la Tuberculosis pueden proporcionar ayuda y apoyo adicional para tratar a personas con tuberculosis.

El esquema de 6 meses para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos puede usarse en la mayoría de los pacientes. Consiste en cuatro medicamentos para la tuberculosis y a veces se lo conoce como el esquema de RIPE debido a los medicamentos

  • Rifampina
  • Isoniacida
  • Pirazinamida
  • Etambutol

Los CDC recomiendan el esquema de 9 meses para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos para los siguientes grupos:

  • Personas con tuberculosis pulmonar con lesiones cavernosas causada por bacterias sensibles a los medicamentos y cuyo cultivo de esputo al finalizar los 2 meses del tratamiento dé resultados positivos
  • Personas cuya fase intensiva de tratamiento no incluyó pirazinamida
  • Personas con el VIH que no están recibiendo tratamiento antirretroviral (TAR) durante el tratamiento de la tuberculosis
  • Personas que reciben tratamiento con isoniacida (INH) y rifapentina una vez a la semana, y cuyo cultivo de esputo al finalizar la fase intensiva dé resultados positivos
    (Nota: generalmente no se recomienda el uso de tratamiento con 900 mg de INH y 600 mg de rifapentina una vez por semana en la fase de continuación. En situaciones poco comunes donde es difícil lograr un tratamiento de observación directa más de una vez por semana, se puede considerar un tratamiento de fase de continuación una vez por semana con 900 mg de INH y 600 mg de rifapentina solo en personas que no presentan el VIH o cavitación en una radiografía de tórax).

Infórmese más sobre las consideraciones para lo siguiente:

Consideraciones de evaluación y pruebas para los esquemas de tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos

El esquema de tratamiento para la tuberculosis de 4 meses (dosis alta diaria de rifapentina con moxifloxacina, isoniacida y pirazinamida) y el esquema de tratamiento de 6 meses con RIPE (rifapentina, isoniacida, pirazinamida y etambutol) tienen consideraciones únicas. La tabla debajo compara las consideraciones recomendadas de evaluación y análisis para los dos esquemas.

Compares the recommended evaluation and testing considerations for the two regimens.
Consideraciones de evaluación y pruebas Esquema de 4 meses con rifapentina y moxifloxacina Esquema estándar de 6 meses con RIPE
Análisis molecular rápido Al inicio, analizar al menos una muestra mediante una prueba molecular rápida. Se recomienda analizar al menos una muestra mediante una prueba molecular rápida para detectar la sensibilidad a los siguientes medicamentos:
  • isoniacida (INH),
  • rifampina (RIF), como variante de rifapentina,
  • pirazinamida (PZA), y
  • fluoroquinolonas
 Al inicio, analizar al menos una muestra mediante una prueba molecular rápida. Para pacientes con factores de riesgo de la enfermedad resistente a los medicamentos, se recomienda analizar al menos una muestra mediante una prueba molecular rápida para detectar la sensibilidad a los siguientes medicamentos:
  • INH, y
  • RIF

 
Baciloscopia y cultivo de bacilos acidorresistentes Al inicio y a intervalos mínimos mensuales hasta que dos muestras consecutivas den un cultivo negativo, analizar una muestra respiratoria para detectar una baciloscopia y cultivo de bacilos acidorresistentes Al inicio y a intervalos mínimos mensuales hasta que dos muestras consecutivas den un cultivo negativo, analizar una muestra respiratoria para detectar una baciloscopia y cultivo de bacilos acidorresistentes
Pruebas fenotípicas de sensibilidad a los medicamentos Al inicio, se obtiene la sensibilidad fenotípica a al menos los siguientes medicamentos contra la tuberculosis:
  • INH,
  • RIF,
  • PZA, y
  • fluoroquinolonas (la fluoroquinolona de preferencia es la moxifloxacina).
 Al inicio, se obtiene la sensibilidad fenotípica a los siguientes medicamentos contra la tuberculosis:
  • INH,
  • RIF,
  • etambutol, y
  • PZA.
Pruebas adicionales Se recomienda obtener al inicio los niveles en sangre de los siguientes elementos:
  • potasio,
  • calcio, y
  • magnesio.
 No se recomienda de forma rutinaria para todos los pacientes
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Para las personas con la enfermedad de tuberculosis

Para proveedores de atención médica

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