Prevención de la exposición ocupacional a los antineoplásticos y otras medicinas peligrosas en centros de atención médica

DHHS (NIOSH) publicación N.º 2004-165
septiembre de 2004

Resumen para trabajadores y empleadores

Apéndice B – Abreviaturas y glosario

Apéndice C – Grupo de trabajo de NIOSH para la seguridad en el manejo de medicinas pelegrosas

Apéndice A – Medicinas consideradas peligrosas

Enfoque general sobre el manejo de medicinas peligrosas

En esta Alerta, NIOSH presenta un enfoque de precauciones estándares o precauciones universales en cuanto al manejo seguro de medicinas peligrosas; es decir, NIOSH recomienda que todas las medicinas peligrosas se manejen según se describe en esta Alerta. Por consiguiente, no se ha hecho ningún intento de realizar evaluaciones de riesgos de medicinas ni de proponer límites de exposición a las mismas. El área de producción de nuevas medicinas está evolucionando rápidamente a la vez que se están adoptando enfoques excepcionales para tratar el cáncer y otras enfermedades graves.

Definición de medicinas peligrosas

Entre las medicinas peligrosas están las que se usan en la quimioterapia del cáncer, las medicinas antivirales, las hormonas, algunos fármacos biotecnológicos y diversas otras medicinas. La definición de medicinas peligrosas usada en esta Alerta se basa en una definición que se inventó originalmente en 1990 [ASHP 1990]. Por consiguiente, la definición puede no reflejar exactamente los criterios de toxicidad asociados con la generación más nueva de fármacos que están entrando al entorno de cuidados médicos. Por ejemplo, los fármacos biotecnológicos tratan sitios específicos en el cuerpo; y aunque pueden ser tóxicos para el paciente, algunos pueden no constituir un riesgo para los trabajadores de cuidados de la salud.

NIOSH y otras organizaciones todavía están recogiendo datos sobre la toxicidad potencial y los efectos sobre la salud en relación con medicinas muy potentes y fármacos biotecnológicos. Por lo tanto, cuando se trabaja con medicinas peligrosas, los trabajadores de cuidados de la salud deben seguir las precauciones estándares junto con cualquier recomendación dada en las hojas de datos de seguridad (MSDS, por sus siglas en inglés) del fabricante.

Definición ASHP de medicinas peligrosas

El término ASHP define las medicinas peligrosas en su revisión de 1990 del boletín Technical Assistance Bulletin on Handling Hazardous Drugs [ASHP 1990]. El boletín proporciona criterios para identificar las medicinas potencialmente peligrosas que deben ser manejadas según un programa de seguridad establecido [McDiarmid et al. 1991; Arrington and McDiarmid 1993]. Se han priorizado los criterios a fin de reflejar la jerarquía de toxicidad potencial que se describe a continuación. Puesto que las medicinas peligrosas a las cuales hace referencia esta Alerta fueron diseñadas como agentes terapéuticos para seres humanos, los perfiles humanos de toxicidad deben ser considerados superiores a cualesquier datos originados en modelos animales o sistemas in vitro. En las siguientes menciones se podrá encontrar orientación adicional para definir las medicinas peligrosas: carcinogenicidad [61 Fed. Reg. 17960–18011 (1996b); IARC 2004]; teratogenicidad [56 Fed. Reg. 63798–63826 (1991)]; toxicidad del desarrollo [56 Fed. Reg. 63798–63826 (1991)] y toxicidad reproductiva [61 Fed. Reg. 56274–56322 (1996a)]. Las características físicas de los agentes (como por ejemplo líquidos en oposición a sólidos, o agua en oposición a solubilidad de lípidos) también necesitan ser consideradas para determinar si puede darse una exposición ocupacional.

Revisión de NIOSH de la definición ASHP

Para esta Alerta, los funcionarios que integran el Grupo de Trabajo de NIOSH sobre Medicinas Peligrosas (en inglés, NIOSH Working Group on Hazardous Drugs) revisaron la definición ASHP de 1990 de medicinas peligrosas **. Se consideran medicinas peligrosas las que presentan una o más de las siguientes seis características en seres humanos o animales:

1. Carcinogenicidad
2. Teratogenicidad u otra toxicidad del desarrollo ††
3. Toxicidad reproductiva ††
4. Toxicidad de órganos en dosis bajas ††
5. Genotoxicidad ‡ ‡
6. Estructura y perfiles de toxicidad de las nuevas medicinas que imitan las medicinas que se han determinado como peligrosas según los criterios anteriores.

**Definición de medicinas peligrosas de ASHP [1990]:

1. Genotoxicidad (es decir, mutagenicidad y clastogenicidad en sistemas de pruebas a corto plazo)
2. Carcinogenicidad en modelos animales, en pacientes humanos, o en ambos, según lo informó la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, (IARC, por sus siglas en inglés)
3. Teratogenicidad o problemas de fertilidad en estudios de animales o en pacientes tratados
4. Evidencia de toxicidad grave en órganos u otra toxicidad en dosis bajas en modelos animales o en pacientes tratados

†† Todas las medicinas tienen efectos secundarios, pero algunas presentan alguna toxicidad en dosis bajas. El nivel de toxicidad refleja una continuidad de efectos relativamente no tóxicos a la producción de efectos tóxicos en pacientes en dosis bajas (por ejemplo, unos pocos miligramos o menos). Por ejemplo, la industria farmacéutica ha utilizado una dosis terapéutica diaria de 10 mg al día o una dosis de 1 mg/kg al día en animales de laboratorio que produce toxicidad grave en órganos, toxicidad del desarrollo o toxicidad reproductiva para establecer límites de exposición ocupacionales (en inglés, occupational exposure limits, OELs) de menos de 10 µg/m3 después de aplicar los factores de incertidumbre correspondientes [Sargent and Kirk 1988; Naumann and Sargent 1997; Sargent et al. 2002]. En la industria farmacéutica es típico establecer OELs en este margen para fármacos potentes o tóxicos. En todas las circunstancias se debe realizar una evaluación de todos los datos disponibles con el fin de proteger a los trabajadores de cuidados de la salud.

‡‡Para evaluar la mutagenicidad de las medicinas potencialmente peligrosas, se necesitan respuestas de múltiples sistemas de comprobación antes de que se puedan requerir precauciones para manejar tales agentes. Las evaluaciones de la EPA incluyen el tipo de células afectadas y pruebas in vitro en oposición a las pruebas in vivo [51 Fed. Reg. 34006–34012 (1986)].

Consideraciones para determinar si una medicina es peligrosa

Muchas medicinas peligrosas utilizadas para tratar el cáncer comprometen o destruyen el ADN (por ejemplo, los agentes alquilantes). Otras drogas antineoplásticas, algunos antivirales, antibióticos y fármacos biotecnológicos interfieren con el crecimiento o proliferación de las células, o con la síntesis del ADN. En algunos casos, las acciones no selectivas de estas medicinas interrumpen el crecimiento y función tanto de las células sanas como de las enfermas, lo cual produce efectos secundarios tóxicos en los pacientes bajo tratamiento. Estas acciones no selectivas también pueden causar consecuencias adversas en los trabajadores de cuidados de la salud que, sin darse cuenta, están expuestos a medicinas peligrosas.

Fue en la década de 1970 cuando por primera vez la exposición ocupacional a las drogas antineoplásticas fue motivo de preocupación. Aunque las drogas antineoplásticas continúan siendo el principal objetivo de esta Alerta, otras medicinas también pueden ser consideradas peligrosas por su potente efecto (pequeñas cantidades producen un efecto fisiológico) o por causar efectos irreversibles. En la medida en que aumenta el uso y número de estos fármacos potentes, también aumentan las posibilidades de exposición a medicinas peligrosas entre los trabajadores de cuidados de la salud. Por ejemplo, las drogas antineoplásticas como la ciclofosfamida tienen efectos inmunosupresores que han demostrado ser beneficiosos para el tratamiento de enfermedades no malignas como la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple [Baker et al. 1987; Moody et al. 1987; Chabner et al. 1996; Abel 2000].

Este apéndice presenta criterios y fuentes de información para determinar si una medicina es peligrosa. Cuando se ha determinado que una medicina es peligrosa, se deben aplicar las diversas precauciones descritas en esta Alerta al manejar esa medicina. También se incluye una lista de medicinas que se deben manejar como medicinas peligrosas. Esta lista se basa en una recopilación de listas de cuatro instalaciones de cuidados de la salud y una organización de fabricantes de medicinas.

Además de utilizar la lista de medicinas peligrosas que se presenta en este documento, cada organización debe crear su propia lista de medicinas consideradas como peligrosas. Este apéndice da orientación sobre cómo crear tal lista específica para cada instalación (ver sección titulada Cómo crear su propia lista de medicinas peligrosas). Una vez que se ha elaborado esta lista, se deben evaluar las medicinas adquiridas recientemente a la luz de los criterios de medicinas peligrosas de la organización y se deben agregar a la lista si se consideran peligrosas.

Es posible que algunas organizaciones tengan recursos insuficientes para determinar su propia lista de medicinas peligrosas. De ser así, la lista de ejemplos de medicinas peligrosas que aparece en este apéndice (actualizada únicamente hasta la fecha de impresión de este documento) ayudará a los empleadores y trabajadores a determinar cuando son necesarias las precauciones. Sin embargo, depender de tal lista publicada causa preocupación debido a que se desactualiza rápidamente en la medida en que entran al mercado continuamente nuevas medicinas o las medicinas incluidas en la lista se retiran cuando se encuentra disponible nueva información. Para responder a esta necesidad, NIOSH actualizará cada año una lista disponible en Internet, añadirá las nuevas medicinas que se consideren peligrosas y retirará las que necesiten ser reclasificadas. Se colocará esta lista de medicinas peligrosas en el sitio web de NIOSH en www.cdc.gov/niosh.

Cómo crear su propia lista de medicinas peligrosas

La norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA [29 CFR 1910.1200] requiere que los empleadores establezcan un programa de comunicaciones sobre peligros que se adapte a las condiciones exclusivas del sitio de trabajo. Una parte esencial del programa es la identificación de todas las medicinas peligrosas que los trabajadores pueden encontrar en las instalaciones de trabajo. El cumplimiento con la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA supone (1) evaluar si estas medicinas cumplen con uno o más de los criterios para definirlas como medicinas peligrosas y (2) colocar una lista de las medicinas peligrosas en un lugar visible para contribuir a la seguridad de los trabajadores. Es posible que las instituciones deseen comparar sus listas con la lista de ejemplos que aparece en este documento o en el sitio web de NIOSH.

No es probable que cada una de las instalaciones o de los proveedores de cuidados de la salud utilicen todos los fármacos que han recibido aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, y la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA no exige la evaluación de cada uno de los fármacos disponibles en el mercado. Por el contrario, la conformidad con dicha norma exige evaluaciones específicas a la práctica para los fármacos utilizados en un momento dado por una instalación. Sin embargo, la evaluación de las medicinas peligrosas es un proceso continuo. Los programas locales de comunicaciones sobre peligros deben contar con mecanismos de evaluación de nuevos fármacos a medida que ésto entren al mercado y, cuando sea adecuado, reevaluar su presencia en las listas de medicinas peligrosas a medida que se pongan a disposición datos toxicológicos que apoyen dicha recategorización. Sucede con frecuencia que los datos toxicológicos están incompletos o no se encuentran disponibles para los productos en fase de investigación clínica. Sin embargo, si el mecanismo de acción parece indicar que pudiera existir una preocupación, es prudente manejarlos como medicinas peligrosas hasta que se publique la información adecuada para excluirlos.

Algunas medicinas definidas como peligrosas pueden no crear un riesgo significativo de exposición ocupacional debido a la formulación de la dosis (por ejemplo, tabletas o cápsulas recubiertas, es decir, medicamentos sólidos e intactos que se administran a los pacientes sin modificar la formulación). Sin embargo, pueden convertirse en un riesgo si las formulaciones de medicinas sólidas se alteran, como por ejemplo al triturar las tabletas o al preparar soluciones con las mismas fuera de gabinetes ventilados.

Dónde encontrar información relacionada con la toxicidad de las medicinas

Las listas de medicinas peligrosas específicas a la práctica (generalmente creadas por las farmacias o departamentos de enfermería) deben ser completas, y deben incluir todas las medicinas peligrosas utilizadas habitualmente o que muy probablemente se utilicen en la práctica local. Algunos de los recursos a los que los empleadores pueden recurrir para evaluar el peligro potencial de una medicina incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:

• Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS, por sus siglas en inglés)
• Marcación de productos por medio de etiquetas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos (la información contenida en el paquete)
• Avisos especiales sobre la salud emitidos por los fabricantes de medicinas, la FDA y otros grupos y organizaciones de profesionales
• Informes y estudios de casos divulgados en publicaciones médicas y de otras profesiones dedicadas al cuidado de la salud
• Recomendaciones basadas en la evidencia proveniente de otras instalaciones que cumplen con los criterios de definición de medicinas peligrosas

Ejemplos de medicinas peligrosas

La siguiente lista contiene una muestra de las principales medicinas peligrosas. La lista se recopiló a partir de la información proporcionada por (1) cuatro instituciones que han generado listas de medicinas peligrosas para sus respectivas instalaciones, (2) las monografías de la American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI) [ASHP/AHFS DI 2003], y (3) diversas otras fuentes. La norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA requiere que se tomen precauciones especiales al manejar las medicinas peligrosas. La disposición rige no solo para los profesionales de cuidados de la salud que proporcionan atención directa a los pacientes sino también para otros que brindan apoyo en el cuidado de los pacientes al participar en la adquisición, almacenamiento, transporte, limpieza habitual y desecho de desperdicios de productos. Es posible que las instituciones deseen adoptar esta lista o comparar la suya con la lista que NIOSH ha colocado en su sitio web.

Precaución: Puede ser que las medicinas adquiridas y utilizadas por una instalación hayan entrado al mercado después de haberse recopilado la lista que aparece a continuación. Por consiguiente, es posible que esta lista no incluya todas las medicinas peligrosas.

Si se está utilizando una medicina que no está incluida en la lista de ejemplos, verifique la información disponible para ver si se debe tratar la medicina que no aparece en la lista como medicina peligrosa. Verifique las hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS) o la sección correspondiente al manejo en los materiales de información contenidos en el paquete; o consulte a otras instituciones que puedan estar usando la misma medicina. Si cualquiera de los documentos menciona los términos carcinogenicidad, genotoxicidad, teratogenicidad o toxicidad reproductiva o del desarrollo, utilice las precauciones estipuladas en esta Alerta. Si una medicina cumple uno o más de los criterios establecidos para las medicinas peligrosas enumerados en esta Alerta, manéjela como medicina peligrosa.

La lista que aparece a continuación es una muestra de lo que estará a disposición en el sitio web de NIOSH [www.cdc.gov/niosh]; esta lista se actualizará anualmente.

Lista con ejemplos de medicinas que deben ser manejadas como medicinas peligrosas^*

*Estas listas de medicinas peligrosas se usan con el permiso de las instituciones que las proporcionaron y se adaptaron para ser usadas por NIOSH. El propósito de las listas de ejemplos es ofrecer una guía a los proveedores de atención médica en diversos ambientes de la práctica y no se deben interpretar como representaciones completas de todas las medicinas peligrosas usadas en las instituciones referenciadas. Es posible que algunas medicinas definidas como peligrosas no representen un riesgo significativo de exposición ocupacional directa debido a la formulación de la dosis (por ejemplo, medicinas intactas como tabletas o cápsulas recubiertas que se administran a los pacientes sin modificar la formulación). Sin embargo, puede suceder que las formulaciones sólidas se conviertan en un riesgo si se alteran en un lugar que no sea un gabinete ventilado (por ejemplo, si las tabletas se trituran o se disuelven o si las cápsulas se perforan o se abren).

1. The NIH Clinical Center, Bethesda, MD (Revisada el 8/2002).
   La Lista de Medicinas Peligrosas del NIH Health Clinical Center forma parte del programa de comunicaciones sobre peligros del NIH Clinical Center. Se estableció para cumplir con la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA [29 CFR 1910.1200] en la medida en que rige para las medicinas peligrosas utilizadas en el lugar de trabajo. La lista se revisa constantemente y representa la diversidad de la práctica médica en el NIH Clinical Center; sin embargo, su contenido no refleja una revisión exhaustiva de todos los fármacos aprobados por la FDA que pueden ser considerados peligrosos y el propósito de la misma no es para usarla fuera del NIH
2. The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD (Revisada el 9/2002).
3. The Northside Hospital, Atlanta, GA (Revisada el 8/2002).
4. The University of Michigan Hospitals and Health Centers, Ann Arbor, MI (Revisada el 2/2003).
5. Esta lista de ejemplos de medicinas peligrosas fue recopilada por la organización Research and Manufacturers of America (PhRMA) con información proveniente de las monografías de la American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI) publicadas por ASHP en categorías seleccionadas de clasificación farmacoterapeútica de la AHFS [ASHP/AHFS DI 2003] y utiliza la definición de medicinas peligrosas. La lista también incluye medicinas de otras fuentes que cumplen con la definición de medicinas peligrosas [PDR 2004; Sweetman 2002; Shepard 2001; Schardein 2000; REPROTOX 2003]. Se deben incluir también las medicinas aprobadas recientemente que tienen estructuras o perfiles toxicológicos que imitan las medicinas en esta lista. Esta lista fue actualizada en junio de 2004.