Falta de seguro médico en adultos de 18 a 64 años de edad: Hallazgos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento del 2013.

Resumen

Introducción

El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de la falta de seguro médico en adultos de 18 a 64 años de edad en cada uno de los estados de los Estados Unidos y describir las poblaciones sin seguro.

Métodos

Utilizamos datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de 2013 a fin de clasificar los estados en 3 grupos con base en la prevalencia de la falta de seguro médico en cada estado comparada con el promedio nacional (21.5 %; intervalo de confianza de 95 %, 21.1–21.8 %): estados con altos números de personas aseguradas (estados con una prevalencia estimada de falta de seguro médico por debajo del promedio nacional), estados con números promedio de asegurados (estados con una prevalencia estimada de falta de seguro médico equivalente al promedio nacional) y estados con números bajos de personas aseguradas (estados con una prevalencia estimada de falta de seguro médico por encima del promedio nacional).

Utilizamos el análisis bivariado para comparar las características sociodemográficas de estos 3 grupos después de ajustar por edad a la población estándar de los EE. UU. del año 2000. Analizamos la distribución de la expansión de Medicaid entre estos 3 grupos.

Resultados

En comparación con la prevalencia nacional ajustada por edad de la falta de seguro médico, 24 estados presentaron tasas menores de residentes sin seguro, 12 estados presentaron tasas equivalentes de personas sin seguro y 15 estados presentaron tasas mayores de personas sin seguro. En comparación con los adultos de los grupos de estados con altos números de asegurados y los de estados con números promedio de asegurados, era más probable que los adultos del grupo de estados con números bajos de asegurados fueran negros no hispanos o hispanos, hubieran alcanzado un nivel de estudios inferior a la escuela secundaria superior, hubieran estado casados previamente (divorciados, viudos o separados) y contaran con un ingreso anual en el hogar de $35 000 o menos. El 71 % de los estados con altos números de asegurados estaban expandiendo la elegibilidad para participar en Medicaid, en comparación con el 67 % de los estados con números promedio de asegurados y el 40 % de los estados con números bajos de asegurados.

Conclusión

Existen grandes variaciones entre los estados en la prevalencia estimada de seguro médico. Muchas de las personas en los Estados Unidos sin seguro médico residen en estados que han optado por no realizar la expansión de Medicaid.

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Introducción

La finalidad de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (ACA, por sus siglas en inglés) (1,2) fue aumentar la cantidad de personas en Estados Unidos que podrían obtener seguro médico (3). La ley ACA estipulaba que cada estado debe expandir Medicaid a los residentes con ingresos de 138 %, o menos, del nivel de pobreza según las pautas federales. (3,4). Sin embargo, en junio del 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó que el mandato federal de la ley ACA de expandir Medicaid era inconstitucional: por lo tanto, a los estados se les dio la opción de elegir si deseaban expandir la elegibilidad para los beneficios de Medicaid (5). Los seguros médicos a través del mercado de seguros conforme a la ley ACA se pusieron a disposición de la población el 1 de enero del 2014, y muchos estados pusieron en vigencia la expansión de Medicaid a partir de esa fecha (6). Desde el inicio del período de inscripción abierta conforme a la ley ACA entre octubre del 2013 y el 12 de septiembre del 2015, se estima que 15.3 millones de adultos entre las edades de 18 y 64 años, que previamente no tenían seguro médico, obtuvieron seguro médico en virtud de esta ley (7).

Expandir el acceso a seguro médico reduce las barreras económicas que afectan la atención médica en los Estados Unidos y, por lo tanto, tiene como fin mejorar la salud de la población (8-12). Estudios científicos han demostrado que hay una asociación entre las tasas menores de personas sin seguro médico y un mayor acceso a los servicios de atención médica y mejoras en la salud autorreportada, la depresión clínica y la mortalidad (8-12). Wallace y Sommers (8) usaron los datos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) de 2005-2012 a fin de analizar el efecto de la ley ACA en la salud general y en el acceso a la atención médica, en particular en lo que se refiere a la disposición sobre la cobertura de dependientes que permite a los adultos jóvenes entre 19 y 25 años de edad tener cobertura a través de los planes de seguro de sus padres. Wallace y Sommers encontraron que la disposición sobre la cobertura de dependientes se asociaba a una mejora significativa en la salud autorreportada en el grupo de intervención de adultos jóvenes entre 19 y 25 años de edad, comparado con un grupo de control de adultos entre 26 y 34 años de edad a quienes dicha disposición no afectó (8). La disposición sobre la cobertura para dependientes se asoció a un aumento de 6.6 puntos porcentuales de seguro médico entre los adultos de 19 a 25 años de edad y una disminución de 0.8 puntos porcentuales en la probabilidad autorreportar salud deficiente o mala (8). Se encontraron resultados similares en la salud autorreportada entre los adultos de bajos ingresos que obtuvieron cobertura a través de Medicaid (por ejemplo, un aumento en la probabilidad de que las evaluaciones de depresión dieran negativo) (9,11). Luego de que Massachusetts aprobara en abril del 2006 la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts de 2006, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causas potencialmente tratables con atención oportuna, disminuyó en un 2.9 y un 4.5 %, respectivamente, en ese estado en comparación con un grupo de control de condados en estados que habían optado por no adoptar la reforma (es decir, estados que antes de la aprobación de la ley ACA no tenían leyes de reforma propias para la atención médica) con una población de características similares a las de la población de Massachusetts (12). Estas reducciones en Massachusetts se concentraron en poblaciones de condados que tenían más probabilidades de beneficiarse de una expansión en el acceso a la atención médica, como los condados con tasas altas de personas sin seguro antes de la reforma y bajos ingresos (12). Los investigadores que estudiaron la expansión de Medicaid durante el período comprendido entre el 2000 y el 2005, en Arizona, Maine y Nueva York obtuvieron resultados similares en cuanto al aumento en el acceso a la atención médica, las mejoras en la salud autorreportada y la reducción de la mortalidad (11).

Los beneficios asociados a la ley ACA pueden variar de un estado a otro debido a las diferencias en las características sociodemográficas, los recursos disponibles y el entorno social, cultural y político de sus poblaciones. Por ejemplo, en septiembre del 2015, 31 estados, incluido el Distrito de Columbia, habían comenzado la expansión de Medicaid, 1 estado (Utah) se mantuvo indeciso y 19 estados eligieron no expandir Medicaid (13). En los estados que no expandieron Medicaid, muchos de los residentes de bajos ingresos no pueden pagar una cobertura de atención médica en los mercados de seguro médico de la ACA y no reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid porque tienen ingresos demasiado elevados. Esta brecha en la cobertura significa que los residentes de bajos ingresos en estos estados continúan enfrentándose a una barrera económica para el acceso al seguro médico y, como resultado, tienen un mayor riesgo de tener resultados de salud desfavorables (8-12). Por otro lado, los residentes de bajos ingresos en los estados que están expandiendo Medicaid tienen mayor acceso a atención médica y, como resultado, se espera que tengan mejores resultados de salud (8-12).

Hay disponibles estimaciones a nivel nacional y regional de la prevalencia de la falta de seguro médico entre adultos de 18 a 64 años de edad (6,14-16), pero hay información limitada sobre las estimaciones de la expansión de Medicaid antes de la ley ACA a nivel estatal para controlar y evaluar los cambios en el acceso a la atención médica posteriores a la expansión de Medicaid a partir de la promulgación de esta ley (15,17,18). Por lo tanto, a fin de expandir dicha base de conocimientos, utilizamos datos estatales de la encuesta BRFSS del 2013 a fin de estimar la prevalencia estatal y nacional de la falta de seguro médico en adultos de 18 a 64 años de edad. Describimos las características sociodemográficas de los estados y si adoptaron la expansión de Medicaid, en una clasificación de 3 grupos: estados con porcentajes bajos de residentes sin seguro comparados con el promedio nacional de 21.5 % (intervalo de confianza del 95%, 21.1-21.8 %) (estados con números altos de asegurados [<21.5 %]), estados con números promedio de residentes sin seguro (estados con números promedio de asegurados [˜ 21.5 %]) y estados con porcentajes altos de residentes sin seguro (estados con números bajos de asegurados [>21.5 %]).

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Métodos

La encuesta BRFSS es continua, de doble marco (teléfono fijos y teléfonos celulares) y estatal, y se lleva a cabo en los 50 estados, el Distrito de Columbia y en determinados territorios estadounidenses. La finalidad de la encuesta BRFSS es recolectar información médica sobre las principales causas de enfermedad y muerte entre los adultos de 18 años de edad o mayores que viven en la comunidad. Los detalles sobre el diseño, los métodos de muestreo, la recolección y la ponderación de datos de la encuesta BRFSS se encuentran disponibles en Internet (http://www.cdc.gov/brfss/) y se describen en otros lugares (19). En el 2013, la tasa de respuesta de la Asociación Estadounidense de Investigación de Opinión Pública (AAPOR, por sus siglas en inglés) para la encuesta BRFSS varió del 29.0 % en Alabama al 59.2 % en Dakota del Norte (mediana, 45.9 %), y la tasa de cooperación de la AAPOR (porcentaje de personas elegibles con quienes se habló y que completaron la entrevista) varió del 47.5 % en Alabama al 75.9 % tanto en Colorado como en Kentucky (mediana, 65.7 %) (20).

La falta de seguro médico se evaluó preguntándole a los encuestados si tenían algún tipo de seguro médico, incluidos seguros médicos, planes prepagados tales como HMO (organizaciones para el cuidado de la salud), planes del gobierno como Medicare, o cobertura a través de Indian Health Service (IHS). Nuestro análisis se limitó a los adultos de 18 a 64 años de edad porque la mayoría de los adultos de 65 años de edad o mayores tienen cobertura a través de Medicare.

Analizamos las características sociodemográficas de los encuestados por edad (18-24, 25-44 y 45-64 años), sexo, raza o grupo étnico (blanco no hispano, negro no hispano, hispano y otro), nivel de estudios (= escuela secundaria superior, algunos años de universidad y = universidad), estado civil (casado, previamente casado [divorciado, viudo y separado], nunca casado o integrante de una pareja no casada), situación laboral (empleado, desempleado o fuera del mercado laboral, incluidos ama de casa, estudiantes, jubilados e incapacitado para trabajar), ingreso anual del hogar ($0-$14 999, $15 000-$24 999, $25 000-$34 999, $35 000-$49 999, $50 000-$74 999, =$75 000 o se desconoce) presencia de niños y jóvenes menores de 18 años edad en el hogar (si, no o se desconoce) y discapacidad autorreportada basada en una respuesta afirmativa a una de las 2 preguntas siguientes: “¿Está usted limitado de alguna manera en cualquiera de sus actividades debido a problemas físicos, mentales o emocionales?” y “¿Tiene actualmente algún problema de salud que requiera el uso de equipo especial como bastón, silla de ruedas o una cama o teléfono especial?”

Para el análisis estadístico primero estimamos la prevalencia de la falta de seguro médico y la ajustamos a la población proyectada del 2000 para los Estados Unidos y para cada estado. En segundo lugar, clasificamos los estados en 3 categorías: 1) estados con altos números de asegurados y una prevalencia de falta de seguro médico por debajo del promedio nacional (intervalos de confianza [IC] no superpuestos del 95 % ); 2) estados con números promedio de asegurados y una prevalencia estimada de falta de seguro médico equivalente al promedio nacional (IC no superpuestos del 95 %); y 3) estados con números bajos de asegurados y una prevalencia estimada de falta de seguro médico por encima del promedio nacional (IC no superpuestos del 95 %). En tercer lugar, utilizamos análisis bivariados para comparar las características sociodemográficas ajustadas por edad entre estos 3 grupos. Por último, analizamos la distribución de la expansión de Medicaid entre estos 3 grupos. Se usaron tanto SAS (Instituto SAS) y SUDAAN (RTI International) para todos los análisis a fin de representar el complejo diseño de muestreo, estimar la prevalencia sin ajustar y estandarizada por edad y los IC del 95 % y, además, determinar la significación estadística. Todas las inferencias estadísticas se basaron en un nivel de significación de p < 0.05.

La Oficina de Protección de Personas que Participan en Estudios de Investigación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) evaluó la encuesta del BRFSS y concluyó que se trataba de una investigación exenta.

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Resultados

En el 2013, adultos de 18 a 64 años de edad (N = 325 179) completaron la entrevista del BRFSS en los 50 estados y en el Distrito de Columbia. Luego de excluir de los análisis los datos de los participantes que respondieron “no sé” o “no estoy seguro”, los que se negaron a responder o a quienes les faltaron las respuestas sobre su seguro médico actual o las variables sociodemográficas (excepto las relacionadas con ingresos y cantidad de niños en el hogar), nos quedaron los datos de 307 247 encuestados para nuestro análisis. Estos datos fueron ponderados para más de 183 millones de adultos en los Estados Unidos, de 18 a 64 años de edad (145 millones de adultos con seguro médico y 38 millones sin seguro médico).

Entre los adultos de 18 a 64 años de edad en los EE. UU., la prevalencia no ajustada de falta de seguro médico fue del 20.8 % (IC del 95 %, 20.5-21.1 %) y la prevalencia ajustada por edad fue del 21.5 % (IC del 95 %, 21.1-21.8 %). La prevalencia más baja de falta de seguro médico, ajustada y no ajustada por edad, fue en Massachusetts (prevalencia no ajustada, 7.1 % [IC del 95 %, 6.3–8.1 %]; prevalencia ajustada, 7.5 % [IC del 95 %; 6.6–8.5 %]) y la más alta fue en Texas (prevalencia no ajustada, 32.7 % [IC del 95 %, 31.0–34.4 %]; prevalencia ajustada, 33.2 % [IC del 95 %, 31.5–34.9 %]) (Figura 1).

Figura 1. Estimación de la prevalencia estatal de falta de seguro médico respecto del promedio nacional entre adultos de 18 a 64 años de edad, Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento 2013 (http://www.cdc.gov/brfss/). El asterisco indica los estados que no expandieron el programa de Medicaid. 

En comparación con la prevalencia nacional ajustada por edad de la falta de seguro médico (21.5 %), 24 estados presentaron tasas menores de personas sin seguro (con una variación del 7.5 % en Massachusetts al 19.5 % en Nueva Jersey), 12 estados presentaron tasas equivalentes de personas sin seguro (con una variación del 19.9 % en Alaska al 23.1 % en Oklahoma) y 15 estados presentaron tasas mayores de personas sin seguro (con una variación del 23.9 % en Wyoming al 33.2 % en Texas) (Figura 1).

En comparación con los adultos de los estados con altos números de asegurados o los de estados con números promedio de asegurados, era más probable que los adultos de los estados con números bajos de asegurados fueran negros no hispanos o hispanos, no tuvieran estudios más allá de la escuela secundaria superior, hubieran estado casados previamente (divorciados, viudos, separados) y tuvieran un ingreso anual en el hogar de $15 000 a $34 999 ( Tabla). En comparación con los adultos de los estados con números bajos de asegurados o los de estados con números promedio de asegurados, era más probable que los adultos de los estados con números altos de asegurados tuvieran de 45 a 64 años de edad, fueran blancos no hispanos, tuvieran al menos estudios universitarios, nunca se hubieran casado, tuvieran trabajo y contaran con ingresos anuales en el hogar de $50 000 o más; también era menos probable que tuvieran hijos que vivieran en el hogar. Además, era menos probable que los adultos en los estados con altos números de asegurados tuvieran discapacidades en comparación con los de los estados con números promedio de asegurados (17.5 % en comparación con 18.5 %; p < 0.01).

Diecisiete de los 24 estados (70.8 %) con altos números de asegurados expandieron la elegibilidad para Medicaid en comparación con 8 de los 12 estados (66.6 %) con números promedio de asegurados y 6 de los 15 estados (40.0 %) con números bajos de asegurados. Aproximadamente 46.5 millones de adultos de 18 a 64 años de edad residen en estados con números bajos de asegurados que han optado por no expandir Medicaid, en comparación con 10.7 millones que residen en estados con números promedio de asegurados y 15.0 millones que residen en estados con altos números de asegurados, y podrían afectarlos las decisiones estatales de no expandir Medicaid (Figura 2).

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Figura 2. Población de adultos de 18 a 64 años de edad según el estado de expansión de Medicaid entre los 3 grupos de estados (por encima del promedio nacional, equivalente al promedio nacional, por debajo del promedio nacional) clasificados según la estimación de la prevalencia estatal de falta de seguro médico en relación con el promedio nacional, Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento 2013 (http://www.cdc.gov/brfss/). Quince estados estuvieron por encima del promedio nacional (6 con expansión de Medicaid y 9 sin dicha expansión), 12 estados fueron equivalentes al promedio nacional (8 con expansión de Medicaid y 4 sin dicha expansión) y 24 estados estuvieron por debajo del promedio nacional (17 con expansión de Medicaid y 7 sin dicha expansión). 

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Discusión

Utilizamos datos de la encuesta BRFSS de 2013 que es el sistema estatal de vigilancia de salud pública más grande y de más larga data en los Estados Unidos y opera con base en un método al azar para marcar números telefónicos, a fin de estimar la falta de seguro médico a nivel estatal y nacional antes de la expansión de Medicaid conforme a la ley ACA. Estas estimaciones proporcionan información inicial de referencia para el monitoreo de los cambios en el acceso a la atención médica posteriores a la expansión en la elegibilidad para Medicaid y a la Ley ACA en los estados. Reportamos varios hallazgos clave. En primer lugar, luego de clasificar a los estados en 3 grupos (los que tienen niveles menores de seguro médico que el promedio nacional, los que tienen niveles equivalentes y lo que tienen niveles más altos), encontramos diferencias significativas en las características sociodemográficas entre estos grupos. Era más probable que los adultos de los estados con bajos números de asegurados fueran negros no hispanos o hispanos, tuvieran un menor nivel de estudios, tuvieran ingresos entre $15 000 y $34 999 y hubiesen estado previamente casados que los adultos en los estados con números promedio y números altos de asegurados. En segundo lugar, una mayor proporción de estados en el grupo con altos números de asegurados expandió la elegibilidad para Medicaid que de estados en los grupos de números promedio y números bajos de asegurados. Por último, aproximadamente 46.5 millones de adultos residían en los estados con bajos números de asegurados que no expandirán Medicaid.

La estimación de la tasa nacional de personas sin seguro al que arribó nuestro estudio es de 20.8 % para el 2013, cifra congruente con los resultados de otras encuestas nacionales (15,17,21). Por medio del Índice de bienestar de Gallup-Healthways, Sommers et al (21) estimaron que la tasa nacional sin ajustar de personas sin seguro era del 21.0 % en septiembre del 2013. La estimación de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) fue del 20.3 % (17) y la estimación de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud del 2013 (NHIS) fue del 20.4 % (15). Cabe destacar que Sommers et al (21) informaron que, para el segundo trimestre del 2014, la tasa de personas sin seguro se había reducido en 6.0 puntos porcentuales (p < 0.01) entre los adultos de bajos ingresos que residían en estados que habían expandido la elegibilidad para Medicaid, mientras que las tasas de las personas sin seguro entre los adultos de bajos ingresos que residían en estados que no habían expandido la elegibilidad se había reducido solo 3.1 puntos porcentuales (p = 0.13). Aproximadamente 1 año después, las tasas de personas sin seguro se habían reducido entre los adultos de bajos ingresos que residían tanto en estados que habían expandido Medicaid (13.0 puntos porcentuales) como en los estados que no habían adoptado la expansión (7.0 puntos porcentuales) (22).

En el 2014, la ACS (17) publicó las estimaciones a nivel nacional de la cantidad de personas en los Estados Unidos sin seguro médico, y la NHIS (15) publicó las estimaciones para 43 estados. Estas estimaciones fueron similares a las estimaciones por estado de la encuesta BRFSS correspondientes al año 2014, con algunas diferencias. Si bien las 3 encuestas hallaron grandes variaciones en las tasas sin ajustar de personas sin seguro por estado, las clasificaciones estatales variaron entre una y otra encuesta. Las estimaciones estatales de la encuesta NHIS variaron entre el 4.7 % para el Distrito de Columbia y el 29.3 % para Nevada; la variación en la encuesta ACS fue entre el 5.2 % para Massachusetts y el 29.9 % para Texas, y la encuesta BRFSS tuvo una variación entre el 7.1 % para Massachusetts y el 32.7 % para Texas. Las estimaciones que se derivan de estas 3 encuestas presentan variaciones que podrían deberse a varias razones, tales como diferencias en la metodología, el tamaño de la muestra y la precisión de la encuesta; la modalidad de entrevista y varios de los efectos de las preguntas (por ejemplo, el orden, la cantidad, la terminología, el tipo de sondeo). Además, en contraste con estas encuestas, la encuesta BRFSS incluye el seguro médico IHS. El impacto de la inclusión de la cobertura del IHS en nuestras estimaciones necesita más aclaración, en particular para los estados con grandes poblaciones de indoamericanos o nativos de Alaska. Nuestros resultados respecto de las características sociodemográficas de los adultos que residen en estados con tasas altas y bajas de personas sin seguro se corresponden con las publicaciones científicas existentes (15,21,23). Encontramos una cantidad desproporcionadamente alta de adultos de 18 a 64 años de edad que residían en estados que no expandieron Medicaid. Los residentes de bajos ingresos en estos estados quizás no puedan pagar los seguros médicos del mercado de seguros conforme a la ACA y tengan ingresos demasiado altos para el programa Medicaid. Esta brecha en la cobertura significa que los adultos de bajos ingresos en estos estados continúan enfrentándose a una barrera económica para el acceso al seguro médico y, como resultado, continúan con un mayor riesgo de tener resultados de salud desfavorables (8-12). El impacto de las decisiones de los estados de expandir Medicaid quizás también varíe según la distribución racial o étnica de los adultos en cada estado debido a que los hispanos y los negros no hispanos presentan una mayor probabilidad de no tener seguro médico que los blancos no hispanos (27 % y 16 % respectivamente en comparación con el 11 %) (23). Cabe destacar que 7 de los 9 estados que eligieron no expandir Medicaid en el grupo de bajos números de asegurados son estados sureños. Dado que los negros no hispanos constituyen una gran proporción de la población sureña, y que es más probable que no tengan seguro médico, se estima que representan una parte desproporcionada de las personas en la brecha de cobertura (24 % en comparación con el 11 % de los adultos blancos no hispanos sin seguro y el 7 % de los hispanos adultos sin seguro), lo cual resulta en mayores desigualdades raciales en la salud (23). Por otro lado, varios estados con poblaciones hispanas grandes (por ejemplo, Arizona, California y Nueva York) expandieron Medicaid y, así, aumentaron el acceso a seguros médicos y a servicios de los adultos hispanos elegibles sin seguro (23).

El gobierno federal financia el 100 % de los costos de la expansión de Medicaid en virtud de la ley ACA durante los primeros 3 años. A partir de entonces el financiamiento federal se reduce al 95 % para el 2017 y al 90 % para el 2021 (24). Además de recibir el financiamiento federal inicial, los estados podrían ahorrar aproximadamente $18 000 millones en concepto de costos de atención médica sin compensación hasta el 2022 (24,25). A pesar de estos potenciales beneficios, 19 estados decidieron no expandir Medicaid (13). Algunos estados tales como Tennessee y Utah, están explorando planes de expansión de Medicaid alternativos, tales como planes de seguro médico privado (como en Arkansas y Michigan), costos compartidos o incentivos por comportamientos saludables (13,26). Las investigaciones han demostrado, sin embargo, que las prácticas de costos compartidos pueden desalentar a las personas a acceder a la atención médica que necesitan, en particular las personas de bajos ingresos (27). Los estados que expandieron Medicaid en virtud de la Ley ACA están notando beneficios, como reducciones en los costos estatales del programa Medicaid y una reducción en la cantidad de residentes sin seguro médico. Por ejemplo, se proyectó que para el presupuesto estatal de Michigan los ahorros resultantes de la expansión cubrirán los aumentos en los costos de atención médica hasta el 2027 (28).

Este estudio tiene limitaciones. Los datos de la encuesta BRFSS son autorreportados y, como tal, pueden estar sujetos al sesgo. Sin embargo, la pregunta que se utilizó para estimar la cantidad de personas sin seguro arrojó cifras comparables con las de la encuesta del NHIS y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (29). Las características sociodemográficas y el estado de residencia son solo algunos de los muchos factores que podrían estar asociados a la falta de seguro médico. Este estudio no examinó otros posibles factores tales como las actitudes, la concientización y conocimiento sobre la ley ACA, el estado de salud de las personas y los determinantes específicos de cada estado (por ejemplo, disponibilidad de recursos, y clima político y sociocultural). Además, este análisis no examinó el efecto de las expansiones estatales de Medicaid previas al 2013 sobre los resultados del estudio (30). Por último, la encuesta BRFSS se limita a los adultos que viven en la comunidad, y excluye a ciertas poblaciones que es posible que tengan acceso a atención médica, como los adultos internados en instituciones y los que pertenecen a las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.

Se anticipa que la cantidad de personas menores de 65 años sin seguro médico disminuirá de 55 millones en el 2013 a 29 millones en el 2016 (16). El resto de la población sin seguro médico comprenderá a inmigrantes que no reúnan los requisitos (no sean elegibles para obtener seguro médico en virtud de la ley ACA), personas que no sean elegibles para recibir los beneficios de Medicaid porque residen en un estado que no ha expandido Medicaid, personas elegibles para recibir Medicaid pero que decidan no inscribirse y personas que decidan no tener seguro aunque tengan acceso a través de un empleador, el mercado de seguros o directamente a través de una compañía de seguros (16,23,24).

Hasta donde tenemos conocimiento, este es el primer estudio que utiliza los datos de la encuesta BRFSS para estimar la cantidad de personas sin seguro médico por estado antes de la expansión de Medicaid y para analizar las características sociodemográficas y la adopción de la expansión de Medicaid por parte de los estados con relación a estas estimaciones. Cuando se tengan disponibles los datos de la encuesta BRFSS del 2014, será posible evaluar los cambios a nivel estatal en el acceso a la atención médica después de la expansión de la cobertura conforme a la ACA. Nuestros resultados muestran grandes variaciones entre los estados en cuanto a las estimaciones de la prevalencia de falta de seguro médico. Es de notar que una gran cantidad de adultos sin seguro médico de 18 a 64 años de edad residen en estados que optaron por no expandir Medicaid. Se debe continuar la vigilancia a nivel estatal a fin de hacer seguimiento del efecto de la ley ACA y de la expansión de Medicaid en el acceso a la atención médica, la utilización de servicios médicos y los resultados de salud, y del impacto económico de estos en múltiples áreas de la atención médica.

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Agradecimientos

Agradecemos a los coordinadores de la encuesta BRFSS de los departamentos de salud estatales por su participación en la recolección de datos para este análisis y al personal de la Subdivisión de Vigilancia de Salud de la Población de los CDC por su invaluable asistencia en la creación de la base de datos. Los hallazgos y las conclusiones de este informe pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan la opinión oficial de los CDC.

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Información sobre la autora

Autora responsable de la correspondencia: Catherine A. Okoro, PhD, Subdivisión de Vigilancia de Salud de la Población, División de Salud de la Población, Centro Nacional para la Prevención de las Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 1600 Clifton Rd. NE, MS F-78, Atlanta, GA 30333. Teléfono: 770- 488-5220. Correo electrónico: cokoro@cdc.gov.

Afiliaciones de la autora: Guixiang Zhao, Fang Xu, Subdivisión de Vigilancia de Salud de la Población, División de Salud de la Población, Centro Nacional para la Prevención de las Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia; Satvinder S. Dhingra, Northrop Grumman Corporation, Atlanta, Georgia.

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Referencias

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Tabla

Tabla. Características sociodemográficas de adultos de 18 a 64 años de edad clasificados por la prevalencia estatal estimada de falta de cobertura de seguro médico comparada con el promedio nacional de los EE. UU., Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento 2013 (n = 307 247 [sin ponderar])

Característicaa	Grupo de estados, % de ponderación (intervalo de confianza del 95 %)			Valor de p, Comparación de los grupos de estados
	A: Estados con números altos de aseguradosb	B: Estados con números promedio de aseguradosc	C: Estados con números bajos de aseguradosd	A y B	C y B	A y C
Edad, a
18-24	15.5 (15.1–15.9)	15.8 (15.2–16.4)	15.6 (15.1–16.2)	0.40	0.67	0.70
25–44	40.3 (39.8–40.7)	42.0 (41.3–42.7)	42.3 (41.6–43.0)	<0.001	0.52	<0.001
45–64	44.2 (43.8–44.7)	42.2 (41.5–42.9)	42.0 (41.4–42.7)	<0.001	0.52	<0.001
Sexo femenino	50.6 (50.1–51.0)	50.1 (49.4–50.9)	50.5 (49.8–51.2)	0.38	0.46	0.96
Raza/grupo étnico
Blanca, no hispana	70.1 (69.6–70.6)	58.5 (57.7–59.2)	55.0 (54.3–55.7)	<0.001	<0.001	<0.001
Negra, no hispana	11.7 (11.4–12.1)	8.7 (8.2–9.1)	16.5 (16.0–17.0)	<0.001	<0.001	<0.001
Hispana	10.3 (10.0–10.6)	21.4 (20.7–22.1)	22.7 (22.1–23.4)	<0.001	<0.01	<0.001
Otra, no hispanae	7.9 (7.6–8.2)	11.4 (10.8–12.1)	5.7 (5.4–6.1)	<0.001	<0.001	<0.001
Nivel de estudios
=Secundaria superior	39.0 (38.5–39.5)	41.4 (40.6–42.1)	44.4 (43.7–45.1)	<0.001	<0.001	<0.001
Algunos estudios universitarios	31.1 (30.6–31.5)	32.0 (31.3–32.7)	32.1 (31.4–32.7)	<0.05	0.83	<0.05
=Universidad	30.0 (29.6–30.3)	26.7 (26.1–27.2)	23.5 (23.0–24.0)	<0.001	<0.001	<0.001
Estado civil
Casado	50.6 (50.2–51.0)	51.2 (50.5–51.9)	50.5 (49.9–51.1)	0.15	0.15	0.81
Previamente casadof	13.5 (13.2–13.8)	15.0 (14.6–15.5)	16.8 (16.3–17.3)	<0.001	<0.001	<0.001
Nunca casado/integrante de una pareja no casada	35.9 (35.5–36.3)	33.8 (33.2–34.4)	32.7 (32.1–33.3)	<0.001	<0.05	<0.001
Situación laboral
Empleado	69.2 (68.7–69.6)	64.8 (64.1–65.5)	64.6 (64.0–65.3)	<0.001	0.63	<0.001
Desempleado	8.4 (8.1–8.7)	9.2 (8.7–9.6)	9.0 (8.6–9.4)	<0.01	0.64	<0.05
Fuera del mercado laboralg	22.5 (22.1–22.9)	26.0 (25.4–26.6)	26.4 (25.8–27.0)	<0.001	0.40	<0.001
Ingresos anuales del hogar, en dólares
0–14 999	9.3 (9.0–9.6)	13.3 (12.8–13.9)	12.1 (11.7–12.6)	<0.001	<0.01	<0.001
15 000–24 999	13.7 (13.3–14.0)	14.4 (13.9–15.0)	17.5 (16.9–18.0)	<0.05	<0.001	<0.001
25 000–34 999	8.4 (8.2–8.7)	8.9 (8.5–9.3)	10.0 (9.6–10.4)	0.08	<0.001	<0.001
35 000–49 999	11.8 (11.5–12.1)	11.8 (11.4–12.3)	12.2 (11.8–12.7)	0.97	0.28	0.17
50 000–74 999	14.1 (13.7–14.4)	13.3 (12.8–13.8)	12.2 (11.8–12.7)	<0.05	<0.01	<0.001
=75 000	31.3 (30.8–31.7)	28.1 (27.5–28.8)	23.6 (23.0–24.2)	<0.001	<0.001	<0.001
Desconocido	11.5 (11.2–11.9)	10.1 (9.6–10.5)	12.4 (11.9–12.8)	<0.001	<0.001	<0.01
=1 niño en el hogar	46.3 (45.9–46.8)	47.9 (47.2–48.7)	48.0 (47.3–48.6)	<0.001	0.92	<0.001
Discapacidad autorreportada	17.5 (17.2–17.9)	18.5 (18.0–19.1)	18.1 (17.6–18.5)	<0.01	0.18	0.07

^a Las características sociodemográficas (excepto la edad) fueron ajustadas por edad a la población estándar de los EE. UU. del año 2000.
^b Los estados con una prevalencia estimada de falta de seguro médico menor al límite inferior del intervalo de confianza del 95 % del promedio nacional son Connecticut, Dakota del Norte, Dakota del Sur, Delaware, Hawái, Iowa, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Misuri, Nebraska, Nueva Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Ohio, Pensilvania, Rhode Island, Utah, Vermont, Virginia, Wisconsin y el Distrito de Columbia (24 estados; n = 148 352).
^c Los estados con una prevalencia estimada de falta de cobertura de seguro médico dentro del intervalo de confianza del 95 % del promedio nacional son Alabama, Alaska, California, Colorado, Illinois, Indiana, Kansas, Kentucky, Montana, Oklahoma, Tennessee y Washington (12 estados; n = 78 289).
^d Los estados con una prevalencia estimada de falta de cobertura de seguro médico mayor al límite superior del intervalo de confianza del 95 % del promedio nacional son Arizona, Arkansas, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Florida, Georgia, Idaho, Luisiana, Misisippi, Nevada, Nuevo Mexico, Oregón, Texas, Virginia Occidental y Wyoming (15 estados; n = 80 606).
^e “Otros” incluye a los encuestados que informaron que su grupo étnico era no hispano y su raza era indoamericana o nativa de Alaska, asiática, nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico, alguna otra raza o más de una raza (p. ej., multirracial).
^f “Casado anteriormente” incluye a los encuestados que informaron que su estado civil era divorciado, viudo o separado.
^g “No en el mercado laboral” incluye a los encuestados que informaron que su situación laboral era estudiante, ama de casa, jubilado o incapacitado para trabajar.

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Información para la prueba después de la capacitación

Para obtener los créditos, primero debe leer el artículo de la revista. Luego de leer el artículo, deberá ser capaz de contestar las siguientes preguntas relacionadas de múltiple opción. Para completar estas preguntas (con un puntaje mínimo de 75 % para aprobar) y obtener el crédito de educación médica continua (CME, por sus siglas en inglés), puede ir a http://www.medscape.org/journal/pcd . Los créditos no pueden obtenerse para las pruebas que se hayan completado en papel, si bien puede usar la hoja de trabajo a continuación para guardar una constancia de sus respuestas. Debe ser un usuario registrado de Medscape.org. Si usted no está registrado en Medscape.org, puede ser clic en el enlace para registrarse (“Register”) que aparece en el lado derecho del sitio web. Hay una sola respuesta correcta para cada pregunta. Una vez que haya contestado exitosamente todas las preguntas después de la capacitación podrá ver y/o imprimir su certificado. Si tiene preguntas acerca del contenido de esta actividad, comuníquese con el proveedor acreditado, CME@medscape.net. Si necesita asistencia técnica comuníquese con CME@webmd.net. Los créditos del Physician’s Recognition Award de la Asociación Médica Estadounidense (AMA PRA) son aceptados en los EE. UU. como evidencia de su participación en actividades de CME. Si necesita más información sobre esta adjudicación, remítase a http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/awards/ama-physicians-recognition-award.page . La AMA ha determinado que los médicos que no cuenten con licencia para ejercer en los EE. UU. y que participen en esta actividad de CME podrán recibir créditos de la AMA PRA de categoría 1 (AMA PRA Category 1 Credits™). Por medio de acuerdos que la AMA ha celebrado con agencias en algunos países, los créditos de la AMA PRA podrían aceptarse como evidencia de participación en actividades de CME. Si usted no cuenta con licencia para ejercer en los EE. UU. complete las preguntas en línea, imprima el certificado de créditos de CME de la AMA PRA y preséntelos a su asociación médica nacional para su evaluación.

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Preguntas de la prueba después de la capacitación

Título del artículo: Falta de cobertura de seguro médico entre adultos de 18 a 64 años de edad: Hallazgos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento del 2013.

Preguntas de EMC

1. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones acerca de la expansión de la cobertura de seguro médico y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) es más correcta?
   1. Entre el 2013 y el 2015 la ley ACA ha inscrito en un seguro médico a casi 1 millón de adultos que antes no tenían seguro médico.
   2. La cobertura de seguro médico se asocia a mejoras en el acceso a los servicios de atención médica, mejoras en la salud autorreportada y reducciones en las tasas de mortalidad.
   3. La expansión de Medicaid ha tenido muy poco efecto en la tasa personas no aseguradas entre los adultos pobres.
   4. Los estados deberán pagar el 75 % de los costos de la expansión de Medicaid para el año 2021.
2. ¿Cuál fue la tasa ajustada por edad de la falta de seguro médico entre los adultos de 18 a 64 años de edad en los Estados Unidos en el presente estudio?
   1. 2.6 %
   2. 5.9 %
   3. 10.0 %
   4. 21.5 %
3. ¿Cuál de las siguientes variables fue una característica asociada en el presente estudio a vivir en un estado que había optado por no expandir Medicaid?
   1. Raza o grupo étnico negro no hispano o hispano
   2. Nivel de estudios más alto
   3. Estado civil de nunca casado
   4. Ingreso del hogar por encima de $50 000
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en las que se compara a los estados que no expandieron Medicaid con los que sí expandieron Medicaid en el presente estudio es más correcta?
   1. La mayoría de los adultos vivían en estados que no expandieron Medicaid.
   2. La mayoría de los adultos vivían en estados con altas tasas de cobertura de seguro médico.
   3. La expansión de Medicaid estuvo paradójicamente asociada a la clasificación de estados con números bajos de asegurados.
   4. La expansión de Medicaid no tuvo ningún efecto en la situación general de la cobertura de seguro médico cuando se compararon diferentes estados.

 

 

Evaluación

1. La actividad respaldó los objetivos de aprendizaje.
Completamente en desacuerdo				Completamente de acuerdo
1	2	3	4	5
2. El material estuvo organizado con claridad para facilitar el aprendizaje.
Completamente en desacuerdo				Completamente de acuerdo
1	2	3	4	5
3. El contenido que aprendí en esta actividad tendrá un efecto en la práctica de mi profesión.
Completamente en desacuerdo				Completamente de acuerdo
1	2	3	4	5
4. La actividad se presentó con objetividad y sin sesgo comercial.
Completamente en desacuerdo				Completamente de acuerdo
1	2	3	4	5