Uso de marcos teóricos de enfoque cultural para la adaptación de programas de prevención de diabetes: Una revisión cualitativa

Vetta L. Sanders Thompson, PhD; Michelle Johnson-Jennings, PhD; Ana A. Baumann, PhD; Enola Proctor, PhD

Citación sugerida para este artículo: Sanders Thompson VL, Johnson-Jennings M, Baumann AA, Proctor E. Use of Culturally Focused Theoretical Frameworks for Adapting Diabetes Prevention Programs: A Qualitative Review. [Erratum appears in Prev Chronic Dis 2015;12. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2015/14_0421e.htm.] Prev Chronic Dis 2015;12:140421. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd12.140421 .

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
La diabetes afecta desproporcionadamente a los grupos raciales/étnicos subatendidos en los Estados Unidos. Las intervenciones de prevención de la diabetes influyen positivamente en la salud; sin embargo, se necesita más evaluación para determinar qué papel juega la cultura la creación de programas eficaces. Nuestro informe es sobre el estado de la investigación que estudia las adaptaciones culturales de los programas de prevención de la diabetes.

Métodos
Hicimos búsquedas en bases de datos en marzo y abril del 2014. Incluimos estudios que fueron realizados en Estados Unidos y que se enfocaban en la prevención de la diabetes entre afroamericanos, indoamericanos/nativos de Alaska, asiáticoamericanos/nativos de las islas del Pacífico y latinos.

Resultados
Se identificaron un total de 58 estudios para la revisión; se excluyeron 29 de la evaluación. Pocas adaptaciones hacían referencia o seguían las recomendaciones para la adaptación cultural o justificaban las modificaciones de contenido mediante fundamentos o evidencias. Los elementos culturales únicos de cada población racial/étnica no fueron evaluados.

Conclusión
Las adaptaciones culturales futuras deberán usar los procesos recomendados para asegurar que el papel de la cultura en los cambios de comportamiento relacionados con la prevención de la diabetes contribuya a la investigación.

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Introducción

Casi 29 millones de adultos en los Estados Unidos tienen diabetes y aproximadamente 86 millones tienen prediabetes (1). El alto índice de diabetes en las poblaciones minoritarias en los EE. UU. es preocupante, ya que la diabetes es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, pérdida de la visión, enfermedad renal terminal, discapacidad y mortalidad (2). Del 2010 al 2012, se diagnosticó diabetes a afroamericanos (13.2 %), indoamericanos/nativos de Alaska (IA/NA) (15.9 %), asiáticoamericanos y otros nativos de las islas del Pacífico (9.0 %), y latinos (12.8 %) con más frecuencia que a blancos no hispanos (7.6 %) (1). La diabetes se puede prevenir mediante cambios de estilo de vida, que también pueden servir para controlar la diabetes.

El Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM) examinó el impacto de los ambientes sociales y culturales en los resultados de salud, y recomienda el avance de la investigación en esta área (3). De acuerdo con el informe del IOM, las conductas de salud y otras variables sociales tienen lugar dentro de un contexto cultural que debe ser entendido a fin de determinar cuáles variables culturales influyen en la adopción de recomendaciones de salud.

Hay evidencia de que las intervenciones (por ejemplo, para la atención médica del cáncer, salud mental, educación de la salud) que hacen hincapié en integrar los conocimientos sobre la cultura (es decir, ideas, normas de etiqueta y conocimientos necesarios para la vida social) mejoran los resultados en los adultos (4–6). Los datos emergentes sugieren efectos similares en las intervenciones para la diabetes (7). A pesar de que los datos sobre las adaptaciones culturales para los jóvenes son equívocos (5) y han surgido preocupaciones sobre el impacto y las consecuencias que supone la participación de los integrantes de estas poblaciones en la evaluación de la idoneidad cultural de las intervenciones de salud pública (8), se necesitan más evaluaciones para determinar los factores clave que afectan los resultados.

Castro et ál (9) sugiere que el objetivo de la adaptación cultural debe ser “generar una versión culturalmente equivalente de un programa de prevención modelo” cuando existan elementos en la intervención original que produzcan resistencia a las actividades del programa o estén en conflicto con actitudes culturales. Castro et ál (5) identificó los pasos para guiar las decisiones de adaptar culturalmente las intervenciones basadas en la evidencia, e incluyen la justificación del esfuerzo. La justificación de adaptar puede basarse en el fracaso previo para involucrar a los miembros de las poblaciones prioritarias o en la presencia de síntomas y factores de riesgo culturales únicos, o ambos. Una vez justificada, se selecciona una intervención basada en la evidencia y se llevan a cabo las adaptaciones culturales de contenido y entrega (5).

Los marcos de adaptación cultural surgieron de 2 formas. Una forma incluye hacer modificaciones en las categorías de contenido (10–12). En las discusiones iniciales se enfatizaban las “estructuras profundas” de modificación y las “superficiales” (11). Las modificaciones de “estructuras superficiales” implicaban incluir fotos, símbolos y estrategias de reclutamiento y alcance (11). Resnicow et ál describe las “estructuras profundas” como reconocer, reforzar y basarse en los valores y comportamientos de un grupo a fin de darle contexto y significado a importantes componentes de la intervención (11). El marco que propone Kreuter et ál especifica aún más los elementos culturales superficiales y profundos (10). La formación de programas culturalmente sensibles requiere cambios en las categorías periféricas, de evidencia, lingüísticas, que involucren a los integrantes de la población y socioculturales (10). Los enfoques periféricos se concentran en colores, fuentes tipográficas, fotografías y títulos declarativos. Las estrategias lingüísticas aseguran que todos los materiales de la intervención estén en el idioma de preferencia del grupo (12). Los enfoques de evidencia hacen uso de testimonios, relatos, cuentos y estadísticas específicas para el grupo y crean concientización sobre la vulnerabilidad percibida al problema de salud (10). Las estrategias que involucran a los integrantes del grupo incluyen contratar o entrenar a integrantes del grupo o de la comunidad o que se involucran extensivamente en la comunidad (10), lo que aprovecha el conocimiento intrínseco que tienen estos miembros sobre las percepciones de salud de la comunidad y podrían aumentar la aceptabilidad y relevancia (13). Los enfoques socioculturales analizan la enfermedad en el contexto de las características sociales o culturales (por ejemplo, incluir actividades físicas y comidas tradicionales) (10).

La segunda forma de los marcos de adaptación cultural define los pasos del proceso de adaptación de intervenciones (5, 9, 14) y ofrece la oportunidad de seguir un proceso sistemático. El modelo PEN-3 realiza adaptaciones culturales en 2 fases que respaldan el aporte de la comunidad respecto de los elementos de adaptación apropiados. La primera fase, la evaluación, incluye reunir información para aprender sobre la comunidad y su perspectiva (los recursos que promueven [es decir, enriquecedores] o inhiben [es decir, barreras] cambios de comportamiento y los papeles que juegan los amigos y la familia en el cambio de comportamientos). Una vez que reunida dicha información, la comunidad y los investigadores usan los datos de evaluación para analizar críticamente las estrategias actuales y crear de forma colaborativa intervenciones que sean culturalmente idóneas (14).

Barrera et ál (6) analizó la literatura de la última década a fin de identificar los elementos que eran comunes en las adaptaciones culturales de las intervenciones de salud relacionadas con el comportamiento y que eran relevantes para las intervenciones de la diabetes. Los autores informaron 5 etapas de adaptación cultural que son un refinamiento de recomendaciones anteriores: reunir información, diseño preliminar, pruebas preliminares, refinamiento y ensayos finales (3, 6). El análisis sugiere que las intervenciones que implican la inclusión de elementos culturales en una adaptación son más eficaces que el control o las condiciones de atención médica usuales (6). Los autores recomendaron que se evaluaran en estudios las adaptaciones culturales realizadas en estas etapas.

En este artículo, examinamos la adaptación cultural de los programas de prevención de la diabetes y la medida en que se satisface la necesidad de avances en la investigación en este área. También examinamos el contenido y las características de las adaptaciones culturales y la medida en que fueron adoptados el “cómo” (modo) y el “qué” (objeto) de la adaptación. Se presentan recomendaciones para los próximos pasos.

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Métodos

Los estudios incluidos en esta revisión fueron compilados a partir de una búsqueda en bases de datos computarizadas realizada en marzo y abril del 2014. Se realizó la búsqueda en Academic Search Complete y se seleccionaron las siguientes bases de datos: Academic Search Complete, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), CINAHL Plus, Family and Society Studies Worldwide, Global Health, Archivo de Global Health, Medline, PsycINFO, y Social Work Abstracts. Se incluyeron investigaciones publicadas entre 2004 y 2014 para capturar la investigación sistemática de las adaptaciones culturales de los programas para la prevención de la diabetes entre minorías étnicas (3, 6, 10–12). Se usaron palabras clave para hacer las búsquedas en títulos, resúmenes y encabezamientos temáticos en todas las bases de datos. La búsqueda booleana empleó palabras clave, incluso “programa de prevención de la diabetes” o “PPD” o “prevención de la diabetes” y “traducción” o “traducir” y “afroamericano” o “afro-americano” o negro o “indoamericano” o “americano nativo” o “latino” o “latina” o “hispano” o “asiático” o “asiático-americano”; “Programa de Prevención de la Diabetes” o “PPD” o “prevención de la diabetes” y “traducción” o “traducir”, y “sociocultural” o “adaptación cultural” o “adaptación sociocultural.” Una búsqueda complementaria usó los términos “PEN-3” y “cultura profunda” para encontrar más artículos.

Cada estudio identificado debía cumplir los siguientes criterios de inclusión: 1) ser un estudio de investigación cuantitativa o cualitativa realizado en los Estados Unidos; 2) tener la prevención de la diabetes como enfoque principal, pregunta de investigación o hipótesis de estudio; 3) contener educación sobre la diabetes e intervenciones dirigidas a las actividades preventivas, tales como planes de alimentación, ejercicio o actividad física, o comunicación sobre la salud; y 4) incluir análisis específicos por grupo de afroamericanos, indoamericanos/nativos de Alaska, asiáticoamericanos/nativos de las islas del Pacífico, o latinos (aunque no se requería que estas poblaciones prioritarias fueran el único grupo de estudio). Se revisaron las listas de referencias de los artículos a fin de encontrar otros estudios que cumplieran los criterios de inclusión. Se excluyeron de esta evaluación los artículos de revisión, metaanálisis, resúmenes de disertación y artículos en idiomas distintos del inglés. Los artículos de revistas especializadas que dieran informe de datos en base a un solo estudio se informaron por separado, pero se evaluaron como un solo estudio.

Los estudios incluidos fueron evaluados en cuanto a 1) población de estudio incluida; 2) actividad o programa de prevención de la diabetes estudiado; 3) proceso de adaptación cultural empleado; 4) investigación de formación realizada y método analítico (cuantitativo o cualitativo) empleado; 5) componentes y atributos culturales (es decir, periféricos, lingüísticos, de evidencia, socioculturales, que involucren a los integrantes de la población) incluidos para abordar valores, actitudes y comportamientos; 6) inclusión de fortalezas y recursos comunitarios en el programa o intervención; 7) canal o medio seleccionado o utilizado para la intervención; y 8) elementos culturales únicos evaluados (por ejemplo, inclusión de rituales, identidad, factores espirituales). Los estudios fueron codificados por un asistente de investigación graduado capacitado por la primera autora (V. L. S.). La primera autora luego revisó todos los estudios para resolver los interrogantes que el asistente de investigación graduado o el autor habían identificado.

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Resultados

Se identificó inicialmente a un total de 58 manuscritos publicados; 29 fueron excluidos de la evaluación. Un total de 29 estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa de este análisis (Figura).

Figura. Número y razones de excluir el artículo. Análisis cualitativo del uso de marcos teóricos de enfoque cultural para la adaptación de programas de prevención de la diabetes, Estados Unidos, 2014. [También está disponible la descripción de esta figura].

La mayoría de los estudios abordó la adaptación de programas de prevención de la diabetes para latinos (44.8 %; mexicanos, puertorriqueños, dominicanos, y caribeños) (15–27) y afroamericanos (31.0 %) (28–36). Se hallaron otras adaptaciones para asiáticoamericanos (2 estudios: coreanos, filipinos/isleños del Pacífico) (37, 38), indoamericanos (4 estudios: indios de las llanuras del norte, indoamericanos/nativos de Alaska, indios del sudoeste urbano) (39–42) y 1 estudio se centraba en una población combinada (43) (latinos/afroamericanos). Un estudio se centró en los hombres (20), y 4 estudios se centraban o involucraban mayormente a las mujeres (17, 26, 32, 42) ( Tabla 1).

El Programa de Prevención de la Diabetes (PPD) fue el programa basado en evidencias dominante objeto de adaptación (84.6 %). De las 7 adaptaciones no incluidas en el PPD, 1 estaba basada en un programa (Programa grupal de equilibrio del estilo de vida) (19) que era una adaptación anterior del PPD. El PPD se adaptó para cada categoría racial/étnica.

A pesar de la existencia de pautas para llevar a cabo el proceso de adaptación cultural (3, 6, 9, 14) y para identificar las áreas potenciales de modificación de contenido (8, 9), pocos estudios mencionaron estos enfoques en la adaptación cultural (15, 16). Los estudios que emplearon adaptación cultural usaron el estudio de Barrera et ál (6), con una referencia a Resnicow et ál (11) y al modelo PEN-3 de Airhihenbuwa (14). Once adaptaciones (17, 20, 22, 23, 26–28, 36, 37, 39, 43) utilizaron varios otros marcos, siendo la investigación participativa basada en la comunidad (IPBC) la más citada (24.1 %) ( Tabla 2).

Aproximadamente 55.6 % de los estudios realizaron algún tipo de recolección de información o investigación formativa como preparación para la modificación cultural de un programa basado en la evidencia (15–17, 23, 24, 28, 31, 36–43). La mayoría de los estudios recogió datos cualitativos o usó métodos mixtos. Los métodos de recolección de datos principales incluyeron grupos de enfoque para los estudios cualitativos (n = 11) y encuestas para los estudios cuantitativos (n = 4).

Cuatro estudios (25, 32, 34, 36) se centraron solo en adaptaciones superficiales de los programas de intervención (10); otros 7 estudios combinaron modificaciones superficiales y profundas de contenido (15, 21, 26, 37, 38, 40, 42). Los esfuerzos incluyeron el uso de lugares de la comunidad para las reuniones y de organizaciones para ayudar con el reclutamiento (21, 26, 34, 36, 38–40). A excepción de las iglesias (24.1 %), el recurso comunitario que se identificó con más frecuencia como el usado para las adaptaciones culturales fue YMCA/YWCA (10.3 %) (principalmente para latinos). Cinco estudios (17.2 %) informaron sobre el uso de medios raciales/étnicos para el reclutamiento, la diseminación de información o educación (21, 28, 31, 37, 38).

De los estudios que realizaron adaptaciones de estructura profunda (n = 23), la mayoría (91.3 %) utilizó adaptaciones socioculturales (15, 16, 18–24, 27–31, 35–38, 40, 41, 43), que incluyeron la modificación de recetas, demostraciones de cocina y degustaciones, recomendaciones de actividad física, líderes como modelos a seguir y para la entrega de contenido, y el uso de círculos de conversación, relato de cuentos, narrativas, mininovelas, y vídeos con formato de telenovelas; luego siguieron las adaptaciones lingüísticas (61.5 %), principalmente para hispanohablantes (15, 17–23, 25, 26, 30, 31, 37, 38, 40, 43). Salvo en 2 excepciones, en todos los casos se combinaron las adaptaciones de idioma con otros cambios. Se hicieron modificaciones en los componentes de evidencia con menor frecuencia (19.2 %) (28, 36–38, 40).

Aproximadamente 52 % de los estudios incorporó tanto elementos enriquecedores de la cultura (promueven comportamientos saludables) como barreras culturales (inhiben comportamientos saludables) (15, 16, 18, 20, 22, 24, 28, 31, 35, 37, 39–43). Dos estudios (6.9 %) se centraron exclusivamente en las barreras (17, 23), y 6 (20.7 %) se dedicaron con exclusividad a los elementos enriquecedores (19, 27, 29, 30, 34, 36). Los elementos enriquecedores se centraron en ganar el apoyo de las personas mayores y líderes de iglesias, oración y espiritualidad, colectivismo y apoyo social (14). Las barreras se enfocaban en la desconfianza, las preocupaciones sobre la privacidad, las preocupaciones sobre la seguridad y la marginalización del vecindario, y tradiciones alimentarias (14). Ningún estudio evaluó los componentes del programa que se incluían como parte de la modificación cultural.

De manera congruente con un análisis reciente de evaluaciones de PPD (44), 18 estudios informaron resultados de factibilidad de adaptación cultural, estudios pilotos y ensayos (13, 18, 19, 22, 23, 25–27, 29–33, 37, 38, 40, 41, 43), con un resultado principal de pérdida de peso. Siete estudios de comunidades latinas informaron pérdida de peso (18, 19, 22, 23, 25–27) y mejorías en la hemoglobina A1c (23) y la sensibilidad a la insulina (27). Los resultados de una adaptación enfocada en la familia fueron mixtos; se informó pérdida de peso y aumento de la actividad física entre los padres pero no entre los jóvenes (18). La adaptación para latinos y afroamericanos basada en iglesias (43), 5 estudios centrados en afroamericanos (13, 29–32), 2 en asiáticoamericanos (37, 38), y 1 ensayo con indoamericanos/nativos de Alaska (41) informaron hallazgos de pérdida de peso similares. Dos estudios de afroamericanos (29, 30) y 1 de asiáticoamericanos informaron reducciones en los niveles de glucosa en sangre (37). Entre los estudios de afroamericanos, un estudio con enfoque en la familia (31) informó hallazgos mixtos, con cambios entre los jóvenes pero no entre los padres, y una intervención para jóvenes (33) tuvo como resultado cambios en el consumo de grasas entre los muchachos, pero no entre las muchachas. Solo un estudio de indoamericanos informó que un seguimiento de 3 meses (40) fracasó en modificar el índice de masa corporal.

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Discusión

Este análisis sugiere un número creciente de adaptaciones culturales para la prevención de la diabetes entre poblaciones raciales/étnicas, e informó resultados positivos, principalmente pérdida de peso. La falta de comparaciones con intervenciones basadas en la evidencia (sin control o dependencia en los controles de atención médica usuales) hizo que fuera difícil establecer adaptaciones culturales superiores. Sin embargo, los datos de estudio combinados con los resultados de una reciente adaptación cultural de un tratamiento para la diabetes (7) respaldan la importancia de la investigación continua.

Pocos estudios mencionaron recomendaciones para los procesos o sobre el contenido de la adaptación cultural. Debido al reciente surgimiento de algunas recomendaciones para estos procesos, esto es comprensible (5, 6); sin embargo, el modelo PEN-3 (14) y las recomendaciones de contenido son más antiguas (10, 11). Si bien el uso de IPBC y de varios marcos teóricos produjo aportes comunitarios para las adaptaciones culturales, usar un enfoque centrado en la cultura podría hacer que se entienda mejor cuánto varían ciertas creencias culturales de salud entre las múltiples poblaciones y subpoblaciones (8) y ayudar a identificar mecanismos que son clave para el cambio (7).

También fue una preocupación la limitada documentación sobre los fundamentos de las modificaciones, según expuso Osuna et ál (15) y el hecho de que solo el 52 % de los estudios tuvieron una fase de recolección de información o de investigación formativa para respaldar las modificaciones culturales que se hicieron al programa original de prevención de la diabetes basado en la evidencia. Es posible que esta información haya sido presentada en estudios de investigación de subpoblaciones y que haya escapado nuestra búsqueda, o que los autores hayan omitido dicha información de los informes de estudios. Sin embargo, debe tener lugar un proceso deliberativo para evitar hacer modificaciones a partir de visiones estereotipadas o monolíticas de comunidades raciales/étnicas. Por ejemplo, no se debe asumir que todos los miembros de una comunidad latina usan el español como idioma principal. También se deben incluir cuestiones socioeconómicas, religiosas y de orientación sexual.

No es sorprendente que esos estudios difieran en su uso de estrategias periféricas, lingüísticas, de evidencia, socioculturales y que involucran a los miembros de un grupo. Como remarcaron Osuna et ál (15), las adaptaciones culturales se deben restringir a cuestiones y elementos dictados por la evidencia de la investigación actual y a los datos que surgen de la fase de recolección de información. A pesar de que los tipos de modificaciones informados parecieron ser eficaces, no haber medido la respuesta de los participantes a los elementos culturales es una oportunidad perdida para entender la aceptación que tuvo el programa y los cambios de comportamiento que produjo.

Las adaptaciones culturales futuras para la prevención de la diabetes deberían usar los procesos de adaptación cultural recomendados, que incluyen una justificación de la adaptación, procesos de investigación formativa, reunión y modificación de información, modificaciones en respuesta a datos, informes del refinamiento basado en estudios preliminares y resultados de las pruebas finales (6). El informe detallado de las adaptaciones ayuda a los investigadores a producir información sobre las modificaciones culturales comunes en los programas y facilita la réplica de la intervención adaptada (45). Para generar evidencia de que las intervenciones de prevención de la diabetes que se concentran en la integración de la cultura influyen en los resultados de manera positiva, los estudios deberían comparar las adaptaciones culturales a la intervención basada en la evidencia original. Los investigadores también deberían evaluar los elementos culturales únicos que se incluyen en las adaptaciones a fin de determinar su utilidad. Los grupos raciales/étnicos no son monolíticos y las cuestiones culturales que afectan su respuesta a los programas de salud deberían ser analizados, guiados por el proceso recomendado por Castro et ál (5).

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Agradecimientos

Estamos sumamente agradecidos por el apoyo y la asistencia de Jennifer Gallagher y del personal del Centro de Investigación Aplicada de la Diabetes (Center for Diabetes Translational Research). La preparación de este artículo fue respaldada en parte por la beca n.º P30DK092950. La Dra. Baumann también recibió el apoyo de las subvenciones n.º R25 MH080916, UL1 TR000448 y NCI U54CA155496.

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Información sobre la autora

Autora responsable de la correspondencia: Vetta L. Sanders Thompson, PhD, Profesora. Washington University in St. Louis, Brown School, One Brookings Dr, CB 1196, St. Louis, MO, 63130. Teléfono: 314-935-3432. Correo electrónico: vthompson22@wustl.edu.

Afiliaciones de la autora: Michelle Johnson-Jennings, Universidad de Minnesota Facultad de Farmacia, Minneapolis, Minnesota; Ana A. Baumann, Supervisora Enola, Universidad de Washington en St. Louis, Escuela Brown, St. Louis, Misuri.

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Referencias

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Tablas

Tabla 1. Resumen de adaptaciones culturales a programas de prevención de la diabetes, por raza/etnicidad, Estados Unidos, 2014^a

Abreviaturas: A1c, hemoglobina A1c; IMC, índice de masa corporal.
^aLos valores están expresados en números enteros, salvo que se indique lo contrario. Los valores en las columnas pueden no sumar el total o exceder el valor total de n, ya que los estudios pueden haber sido adaptados para ajustarse a más de 1 atributo o podrían informar más de 1 resultado.
^bProceso de adaptación cultural guiado por la teoría: C, cultural (PEN-3, Castro et ál, 2010 [5]); OT, otra teoría/otro modelo (por ejemplo, investigación participativa comunitaria, teoría socio-cognitiva, teoría fundamentada).
^cNivel de adaptación adaptado de Resnicow et ál (11).

Tabla 2. Resumen detallado de los programas de prevención de la diabetes evaluados por sus adaptaciones culturales, Estados Unidos, 2014

Abreviaturas: —, información ambigua o no disponible; IA, indoamericanos; NA, nativos de Alaska ; IPBC, investigación participativa basada en la comunidad; PPD, Programa de Prevención de la Diabetes; NDEP, Programa Nacional de Educación para la Diabetes.
^aCategorías de contenido: P, periférico; L, lingüístico; E, de evidencia; S, sociocultural; C, involucra a integrantes del grupo.
^bN, enriquecimientos; B, barreras. Adaptado de Airhihenbuwa (14).

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