TEMA ESPECIAL
Integración de la salud mental en el concepto de “hogar médico”

Michael F. Hogan, PhD; Lloyd I. Sederer, MD; Thomas E. Smith, MD; Ilana R. Nossel, MD

Citación sugerida para este artículo: Hogan MF, Sederer LI, Smith TE, Nossel IR. Integración de la salud mental en el concepto de "hogar médico". [Fe de Erratas en Prev Chronic Dis 2010;8(1). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jan/10_0249.htm.]  Prev Chronic Dis 2010;7(6):A132. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/nov/09_0198_es.htm. Consulta [fecha].

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

El debate sobre la reforma del sistema de salud resalta la necesidad de una atención médica coordinada y la evidencia corrobora la eficacia de los modelos de "hogar médico" y de sistemas de atención integral. Sin embargo, con frecuencia la salud mental no se tiene en cuenta en estas discusiones. Los enfoques de intervenciones tempranas en niños y adolescentes que tienen lugar como parte de la atención primaria son importantes debido a las altas tasas de detección de enfermedades mentales en niños y jóvenes. La mayoría de los adultos también reciben tratamiento para enfermedades mentales por parte de personal médico no especializado, lo cual resalta el papel de la salud mental en los modelos de "hogar médico". Se requiere de modelos flexibles para la atención médica coordinada de personas con enfermedades mentales graves, quienes tienen altas tasas de problemas médicos comórbidos. Un ejemplo de los esfuerzos que se están realizando para coordinar mejor los servicios médicos con los de salud mental son los programas implementados en el sistema público de salud mental del estado de Nueva York.

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Introducción

El hogar es aquel lugar donde, cuando tienes que ir, tienen que dejarte entrar.

Robert Frost, La muerte de un mercenario (The Death of the Hired Man)

El debate sobre la reforma del sistema de salud se ha concentrado en el aumento de la cobertura del seguro médico, pero en última instancia la reforma consistirá en una atención médica mejor. Un mejor sistema de salud debe resaltar la importancia de la atención primaria y preventiva y mejorar la salud a través de la atención médica temprana y menos costosa, al tiempo que garantice la calidad de los cuidados en casos de enfermedades graves o complejas. Las opciones para ofrecer atención médica integral incluyen el "hogar médico", los grandes sistemas de atención integral, como la Clínica Mayo o Kaiser Permanente (1) y sistemas más pequeños de cuidados de salud integrales en la comunidad (2-4). Cada uno de estos enfoques se concentra en servicios médicos planificados, integrales y coordinados, en su mayoría brindados por equipos médicos en entornos de atención primaria.

En momentos en que el país debate su futuro médico, es hora de integrar los cuidados de salud mental en la atención médica general. Analizamos elementos clave de los modelos de "hogar médico" y atención médica coordinada y describimos la forma en que estos enfoques mejoran la calidad y los resultados en 1) niños y adolescentes, para quienes la intervención y tratamientos tempranos de las enfermedades mentales son fundamentales; 2) la población adulta en general, que recibe la mayor parte de la atención de salud mental en entornos médicos y 3) las personas con enfermedades mentales graves, que reciben cada vez más su atención primaria y de salud mental en entornos de salud mental.

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Elementos clave de los modelos de "hogar médico" y de atención médica coordinada

El modelo de "hogar médico" se originó hace varias décadas como un enfoque para coordinar los servicios de atención a niños con necesidades médicas especiales (2). Este modelo ha recibido atención en las recientes discusiones sobre reforma del sistema de salud, como una posible solución al aumento de los costos y al poco acceso a la atención médica primaria y los servicios preventivos (5). Los principios de "hogar médico" incluyen un mejor acceso a la atención médica, una relación continua con un médico familiar, una orientación a la persona como un todo, un enfoque de equipo para la atención médica, una atención coordinada o integral y un compromiso con la calidad y la seguridad (6).

Una revisión de 30 estudios sobre el modelo de "hogar médico" en la atención pediátrica indicó que la adopción de los principios de este modelo está asociada a un mejor estado de salud y acceso a la atención médica, así como a una mejoría en el funcionamiento de niños y adolescentes en la familia (7). Los estudios en adultos también muestran que los programas de atención coordinada han mejorado la calidad y obtenido mejor satisfacción del cliente, en comparación con los enfoques de remuneración bajo el sistema de pago por servicios (8). Hawái y Carolina del Norte han sido líderes en los esfuerzos de implementación de reformas al sistema de salud pública a nivel estatal (9,10). Estos estados han demostrado que los enfoques de "hogar médico" y atención médica integral están asociados a una mejoría en el acceso a la atención, un mayor uso de los servicios preventivos y una disminución en las tasas de servicios de intervención en crisis y uso de salas de emergencia (9,10).

Para que sean factibles, los modelos de "hogar médico" y de atención médica integral necesitan demostrar su eficacia en función del costo. Los datos más convincentes se obtuvieron del modelo de atención comunitaria de Carolina del Norte, que estimó que los ahorros a Medicaid fueron entre $50 y $260 millones anuales en el 2003 y 2004, después de la implementación de redes de atención que incorporaron los principios de "hogar médico" (11). Aunque es necesario realizar más investigaciones, los expertos continúan optimistas con respecto a la noción de que los enfoques de atención coordinada representarán un ahorro en los costos (12).

Un aspecto central del modelo de "hogar médico" es el punto de atención. En el modelo de "hogar médico", un doctor de atención primaria asume la responsabilidad de la coordinación de los servicios proporcionados por un equipo de médicos. Para la mayoría de los adultos con enfermedades mentales, el punto de atención sería un médico familiar o internista. Sin embargo, las personas con enfermedades mentales graves, por lo general, reciben la mayor parte de la atención en una clínica de salud mental. Para este grupo de la población, un enfoque de "hogar médico" exitoso requiere que la noción de punto de atención sea más flexible. Los psiquiatras que tratan a las personas con enfermedades mentales graves deben vigilar las afecciones básicas de estas y estar en comunicación con los médicos de atención médica primaria, quienes proporcionarán guía y recomendaciones sobre tratamientos específicos (13).

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Integración de la salud mental en la atención primaria

La integración de la salud mental en la atención médica primaria es fundamental dada la alta prevalencia de enfermedades mentales (14), la interconexión entre las enfermedades físicas y las mentales (15) y la disponibilidad limitada de servicios de salud mentales especializados (16). Se estima que la prevalencia de las enfermedades mentales en la población estadounidense es del 26% (14). La mayoría de las personas con enfermedades mentales no reciben tratamiento (17) y quienes lo reciben son tratados principalmente por médicos generales (18). La integración de los tratamientos para la salud mental en la atención primaria aumenta el acceso a los servicios (19), disminuye el estigma (20), brinda resultados positivos (21) y parece ser eficaz en función del costo (22).

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Integración de la atención primaria en los cuidados de salud mental

Aunque los problemas médicos son prevalentes en las personas que tienen enfermedades mentales graves (23), con frecuencia, estos problemas médicos no se tratan o se tratan inadecuadamente en este grupo de la población (24). La integración aumenta el acceso a la atención primaria y mejora los resultados en la salud. Un estudio aleatorio de un modelo integral de atención primaria para personas con enfermedades mentales graves indicó que aquellas que recibieron atención médica integral tenían más probabilidad de haber asistido a una consulta de atención primaria, ir a más consultas de atención primaria, recibir atención preventiva y presentar una mayor mejoría en la salud que las personas que recibieron atención médica rutinaria (25).

El no proveer tratamientos integrales conlleva al tratamiento inadecuado de las enfermedades mentales y a la aparición de problemas médicos en las personas con enfermedades mentales graves. Las enfermedades mentales que no se tratan son costosas porque contribuyen a problemas de discapacidad y a un mayor uso de los servicios de atención médica general (26) y las enfermedades físicas que no se tratan o no se tratan en forma adecuada en las personas con enfermedades mentales graves contribuyen a una mortalidad acelerada (27).

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Niños y adolescentes: Empecemos desde temprano

Los síntomas psiquiátricos y las enfermedades mentales persistentes se presentan con frecuencia cuando la persona es joven y requieren de intervención temprana (28,29). El 50% de todas las enfermedades mentales aparecerán hacia los 14 años de edad; el 75% se manifestará hacia los 24 años (30). Estos son principalmente trastornos de ansiedad y del ánimo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastornos de la alimentación y enfermedades psicóticas. Las enfermedades mentales en la niñez con frecuencia comienzan como menos graves y son altamente tratables, sin embargo, es muy común que pasen varios años para obtener atención médica (31). Las enfermedades mentales causan gran angustia en los niños, son un obstáculo para el rendimiento escolar y aumentan las tensiones y discordia familiares.

Estas enfermedades se consideran también una de las principales razones por las cuales se lleva a los niños a consultas médicas, aunque muy pocas veces el motivo de la visita se especifica como una enfermedad mental (28). Por muchas razones (p. ej., la falta de capacitación y conocimiento del tema, la inadecuada remuneración al médico por el tiempo destinado a una evaluación profunda), los pediatras en entornos médicos que no disponen de personal de salud mental, que no han recibido capacitación o que no tienen posibilidad de consultar con otros médicos, con frecuencia no detectan las enfermedades mentales (28). No resulta factible depender de personal especializado para abordar las enfermedades mentales pediátricas, ya que los psiquiatras infantiles pueden atender solo una fracción de la demanda y esta brecha de atención se está agrandando (32). La falta de servicios de salud mental pediátricos contribuye a las demoras para empezar a recibir atención (17) y a que problemas menos graves (como trastornos leves de adaptación, depresión leve o ansiedad) se conviertan, años después, en afecciones graves (como trastornos conductuales, trastornos depresivos graves). En las enfermedades mentales graves, como los trastornos psicóticos y los trastornos graves del ánimo, los estudios han identificado cambios degenerativos en el funcionamiento y la estructura cerebral (especialmente en los lóbulos frontales) en etapas iniciales de la enfermedad, lo que indica que un retraso en la detección y el tratamiento constituye un factor neurotóxico en esas personas y está asociado con un pronóstico más negativo (33).

La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha reconocido la prevalencia de enfermedades mentales infantiles, su relación con experiencias adversas durante la infancia temprana (34), el número insuficiente de especialistas en salud mental infantil y el hecho de que los consultorios pediátricos pueden, si disponen del personal y apoyo adecuados, brindar una atención excelente a muchos niños con enfermedades mentales. Es más, la intervención temprana es eficaz (35). En el 2006, la AAP diseminó un paquete de herramientas pediátricas en inglés titulado "También hay que hacerle chequeos a los sentimientos" (www.aap.org/disasters/pdf/Feelings%20Need%20Check%20ups%20Toolkit_0823.pdf), que incluye instrumentos de diagnóstico, algoritmos para tratamiento y otros recursos. La AAP también publicó un informe integral que demarcaba las competencias en el área de salud mental requeridas en la atención médica primaria (36). Junto con la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, la AAP propuso medidas para reducir los obstáculos administrativos y financieros que impiden la colaboración entre los servicios de atención primaria y de salud mental (37). Estos informes nacionales siguen las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos con relación a las pruebas de detección de la depresión en adolescentes, el cual reportó que dichas pruebas se pueden realizar y se recomiendan, ya que se cuenta con intervenciones eficaces para tratar la depresión en los adolescentes (38).

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Enfermedades mentales en adultos en entornos de atención médica general

Al igual que ocurre con los niños, la mayoría de los adultos con enfermedades mentales son atendidos en servicios de atención primaria y no por especialistas en salud mental. Entre los adultos que recibieron atención médica por un episodio mayor de trastorno depresivo el pasado año, aproximadamente el 60% consultó a un médico familiar o general, mientras que un 30% consultó a un psiquiatra o psicoterapeuta (39). Aunque la atención primaria es el mayor punto de tratamiento para las enfermedades mentales, muchos pacientes bajo atención médica primaria nunca reciben un diagnóstico o tratamiento.

Mejorías leves en las prácticas de cuidados de salud mental en el entorno de atención primaria han aumentado la detección y los tratamientos de enfermedades mentales comunes en los adultos basados en evidencias (como la depresión, los trastornos de ansiedad y problemas de alcoholismo) (40,41). La detección de la depresión así como su tratamiento han aumentado considerablemente debido a la introducción y las intensas campañas publicitarias de los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, por sus siglas en inglés) desde finales de los años ochenta. En comparación con los tratamientos previos (p. ej., antidepresivos tricíclicos), los SSRI ocasionan menos efectos secundarios, son más seguros y más fáciles de dosificar. En los Estados Unidos, la cantidad de SSRI recetados para todas las afecciones indicadas aumentó al doble entre 1996 y el 2006 (40), lo que indica que más pacientes estaban recibiendo tratamiento. De igual manera son eficaces las intervenciones sencillas y breves en entornos de atención primaria para pacientes con problemas de alcoholismo (41).

A pesar de las mejorías logradas en el tratamiento de las enfermedades mentales comunes, mejorar los cuidados de salud mental en la atención primaria continúa siendo un reto. Muchos pacientes que se tratan la depresión en servicios de atención primaria reciben un tratamiento inadecuado de medicamentos (dosis o duración insuficientes) (42). Además, el porcentaje de pacientes que reciben tratamientos que pueden ser eficaces ha declinado desde el 2004, cuando se empezaron a colocar por primera vez en los medicamentos antidepresivos las advertencias de etiqueta negra (42).

En la actualidad, tenemos evidencias firmes de lo que se necesita para mejorar el tratamiento de la depresión, y por ende otras enfermedades mentales comunes, en los entornos de atención médica primaria (22). Las intervenciones descritas como servicios de atención colaborativa incluyen la asignación de profesionales de salud mental (como trabajadores sociales o enfermeras) en entornos de atención médica primaria que cuenten con asesoría por psiquiatras, la detección de enfermedades mentales, el establecimiento de directrices claras para el tratamiento y la evaluación de la afección del paciente en forma periódica. La atención colaborativa casi duplica los resultados positivos de los tratamientos contra la depresión; en un estudio, el 45% delos pacientes asignados aleatoriamente a una intervención de atención colaborativa presentaron un reducción del 50% o más de los síntomas de depresión con respecto a los niveles de referencia, en comparación con el 19% de participantes a los que se les dio atención habitual (22).

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Adultos con enfermedades mentales graves

En el sistema público de atención de salud mental, que incluye hospitales públicos psiquiátricos, clínicas de salud mental comunitarias, programas de rehabilitación y albergues para pacientes, con frecuencia no se cuenta con atención médica integral. Los adultos con enfermedades mentales graves que reciben cuidados de salud mental en el sector público mueren en promedio 25 años antes que las personas de la población general (43). Muchas personas con enfermedades mentales graves fuman en exceso (3 de cada 4 tienen dependencia de la nicotina), no se alimentan bien, son sedentarias y no disponen de atención médica continua (44). Lo que es peor, algunos de los medicamentos principales para enfermedades psicóticas aumentan el riesgo de ganar peso, diabetes y enfermedades cardiovasculares (45). Integrar la atención médica en los centros de salud mental especializados se justifica porque estas personas, por lo general, tienen la clínica de salud mental como su hogar médico, en vez de la clínica de atención primaria (13).

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Elementos comunes de la integración

El consenso para la integración es la adopción, como prácticas estándar de cuidados, de elementos que identificamos tanto para entornos de atención primaria como de salud mental. Estos estándares son: detección de enfermedades mentales coexistentes en entornos de atención primaria y detección de problemas médicos coexistentes en centros de salud mental. Se deben adoptar esquemas de atención médica que sean claros y factibles para el tratamiento de afecciones comunes y para referir al paciente a atención especializada (p.ej., debido a su complejidad, la seguridad del paciente, la falta de respuesta al tratamiento). Las agencias deben asignar personal de salud mental en entornos de atención primaria para asistir en la detección, consejería, así como en la vigilancia y coordinación de los cuidados. De igual manera, se debe disponer de personal de atención primaria en agencias de salud mental para tratar o controlar los problemas de salud de baja complejidad y coordinar la atención para los casos más complejos.

Las agencias de proveedores de atención médica necesitan crear un sistema de consultas fácilmente accesible (p. ej., por teléfono con conexión en pocos minutos) que ponga los servicios de psiquiatras a disposición de pediatras, obstetras, ginecólogos y médicos de atención primaria. También deben medir, constantemente los parámetros del funcionamiento físico y mental del paciente, a través de las evaluaciones prácticas y significativas de la presión arterial, el índice de masa corporal, el tabaquismo y la depresión. Finalmente, las agencias deben llevar un solo expediente médico (de preferencia en forma electrónica, en el que se incluya información sobre las decisiones, ayudas y vigilancia en curso del desempeño clínico) con la excepción de aquellos casos en que debido a consideraciones especiales relacionadas con los cuidados, se precisa un tipo de registro diferente.

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De demostraciones aisladas a la práctica diaria

Aunque los proyectos de investigación sobre la atención colaborativa son muy bien conocidos, también hay muchos ejemplos a nivel local de lo que se puede realizar. Se están realizando varios proyectos a través de la Oficina de Salud Mental del estado de Nueva York (NYS OMH) y el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York (NYC DOHMH), aunque no es la primera vez que estas agencias participan en este tipo de esfuerzos.

A principio del 2009, todas las clínicas de salud mental operadas por la NYS OMH, que prestan servicios a 15,000 pacientes ambulatorios, empezaron a recolectar en forma sistemática 3 indicadores de salud: presión arterial, índice de masa corporal y condición de fumador. En unos cuantos meses, se había recogido información de aproximadamente el 50% de los pacientes adultos, con la meta de llegar al 100% en un año (Sheila Donahue, NYS OMH, comunicación oral, diciembre del 2009). La recolección de esta información se basa en el supuesto de que lo que se mide se puede controlar, y tiene el fin de promover la ampliación de programas de bienestar y colaboraciones con servicios de atención médica primaria en estas clínicas de salud mental.

Varias agencias de la NYS OMH y de salud mental comunitaria sin ánimo de lucro han establecido clínicas médicas dentro de sus centros de salud mental. Algunas están situadas adyacentemente, aunque se consideran entidades diferentes; otras son operadas por la clínica de salud mental. El Departamento de Salud del estado de Nueva York ha financiado 6 proyectos modelo para demostración que identifican a personas con enfermedades físicas y mentales con grandes necesidades, cuya atención médica integral será la responsabilidad de las agencias de salud mental (46).

En el 2005, el NYC DOHMH lanzó una iniciativa en toda la ciudad para implementar la detección de la depresión y la atención específica en el 100% de los establecimientos de atención primaria de la ciudad de Nueva York. Este esfuerzo sigue en curso y se reporta en otras partes (47,48).

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Conclusiones

El concepto de "hogar médico" es un punto central de la reforma del sistema de salud de este país. Las metas de un "hogar médico" son que sea accesible, integral, coordinado, centrado en la persona, compasivo y que tenga en cuenta los valores culturales de los pacientes. Debe ser una entidad responsable donde los pacientes y sus familias sientan que sus intereses se tienen en cuenta en forma primordial y en donde sean atendidos por médicos compasivos. Estas metas no se lograrán si no se puede integrar la salud mental en el modelo de "hogar médico".

“No hay salud sin salud mental”, dijo el doctor David Satcher en su primer informe como Director General de Servicios de Salud con relación a la salud mental (28). La integración de la salud física y la mental no es solo posible sino que es esencial para el éxito de una reforma del sistema de salud. Esta integración es fundamental para alejarnos del enfoque de atención de episodios agudos y acercarnos a uno de bienestar, prevención y atención primaria. No incluir la salud mental en los servicios de atención médica causa un mayor agravamiento de las afecciones físicas y mentales, una mayor carga para las familias y las comunidades y muchos más gastos de salud.

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Datos sobre el autor

Autor responsable de la correspondencia: Lloyd I. Sederer, MD, New York State Office of Mental Health, 330 5th Ave, 9th Floor, New York, NY 10001-3101. Teléfono: 212-330-1650, ext. 360. Correo electrónico: cocolis@omh.state.ny.us.

Afiliaciones de los autores: Michael F. Hogan, Thomas E. Smith, Ilana R. Nossel, Oficina de Salud Mental del estado de Nueva York, Nueva York, NuevaYork. Los doctores Smith y Nossel también están afiliados a la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York.

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