Volumen 8: n.o 1, enero de 2011
Sharon G. Bruce, PhD; Natalie D. Riediger, MSc; James M. Zacharias, MD,
MSc; T. Kue Young, MD, DPhil
Citación sugerida para este artículo: Bruce SG,
Riediger ND, Zacharias JM, Young TK. Obesidad y enfermedades concurrentes en
una población de las Naciones Originarias de Canadá. Prev Chronic Dis
2011;8(1):A03.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jan/09_0212_es.htm. Consulta
[fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Las tasas de obesidad son más altas en las poblaciones indígenas de las
Naciones Originarias de Canadá que en otras poblaciones no indígenas.
Estudiamos la obesidad y las enfermedades concurrentes en una comunidad de
las Naciones Originarias de Manitoba.
Métodos
Realizamos un cribado de diabetes y complicaciones de la diabetes en el
2003, extrayendo una muestra representativa de adultos del grupo indígena
Naciones Originarias de Manitoba (N = 483). Evaluamos las enfermedades
crónicas y los factores de riesgo respectivos.
Resultados
La prevalencia de obesidad y de enfermedades concurrentes fue más alta en
las mujeres que en los hombres. Mediante un análisis multivariado,
encontramos que los factores asociados significativamente a la obesidad en
las mujeres eran la presión arterial diastólica, la resistencia a la
insulina y su situación laboral. En los hombres, los factores eran la edad,
los niveles de apolipoproteína A1 y apolipoproteína B y la resistencia a la
insulina. El 75% de los participantes del estudio presentaba al menos una de
las siguientes afecciones: obesidad, dislipidemia, hipertensión o diabetes.
La comorbidad fue alta inclusive en los grupos etarios más jóvenes; el 22%
de los hombres y el 43% de las mujeres de 18 a 29 años tenían dos o más
afecciones crónicas. El 22 por ciento de los participantes tenía
hipertensión no diagnosticada. Los participantes con hipertensión no
diagnosticada tenían afecciones crónicas en una proporción
significativamente más alta y una mayor probabilidad de presentar
microalbuminuria que los que no tenían hipertensión. El número de afecciones
crónicas no varió de manera significativa entre los participantes con
hipertensión de diagnóstico reciente y los que tenían hipertensión
previamente diagnosticada.
Conclusiones
La prevalencia de obesidad y de otras afecciones crónicas en la comunidad
del estudio es alta, especialmente si se considera el número de personas
jóvenes. Se están llevando a cabo intervenciones basadas en la comunidad
para reducir la tasa excesiva de enfermedades.
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Introducción
Las poblaciones indígenas canadienses de las Naciones Originarias tienen
una salud más precaria que la población general de Canadá (1), especialmente
en términos de enfermedades crónicas, factores de riesgo de enfermedades
crónicas (2) y lesiones y accidentes (3). En Canadá, Naciones Originarias es
uno de los tres grupos indígenas oficialmente constituidos; los otros dos
son Métis e Inuit. Para fines de este artículo, usamos el término
indígena al informar sobre las investigaciones realizadas en dos o más
de estos grupos si en el análisis no se marcaron distinciones entre los
grupos. Sin embargo, si la investigación solo abarcó a un grupo, lo
identificamos por su nombre. De acuerdo con la Encuesta de Salud Comunitaria
Canadiense del 2005-2006, la prevalencia de obesidad en las personas
canadienses que se autoidentificaron como indígenas y que no vivían en
reservas era del 20% en el norte de Canadá (Yukon, Territorios del Noroeste
y Nunavut) y 23% en el resto de Canadá (4).
La prevalencia de obesidad parece ser más alta en las personas de las
Naciones Originarias que viven en las reservas. En Sandy Lake, Ontario, la
prevalencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC]
≥30 kg/m2)
fue del 50% en los hombres y del 65% en las mujeres (5). Aun más, en una
comunidad de Naciones Originarias en Quebec, el 91% de los participantes del
estudio de una muestra de 172 personas presentaba obesidad abdominal (6). La
prevalencia de obesidad fue del 55% en la muestra de personas de Naciones
Originarias en Alberta y del 49% en la muestra del grupo Métis (7).
La prevalencia de enfermedades concurrentes de la obesidad también es
alta en las personas de Naciones Originarias. La prevalencia de diabetes es
de 3 a 5 veces más alta que en la población general del país (5-8). La
hipertensión, la dislipidemia, el síndrome metabólico y las complicaciones
de la diabetes como enfermedades cardiovasculares (ECV), accidentes
cerebrovasculares, retinopatías, neuropatías y nefropatías también son
factores importantes que contribuyen a la precaria salud (2,5-10). Las ECV
son una de las principales causas de muerte en Canadá y la tasa de
mortalidad por estas afecciones en las poblaciones indígenas es el doble que
en las poblaciones no indígenas (2). En una muestra aleatoria, la tasa de
ECV fue del 18% en los canadienses de origen indígena y del 8% en los de
origen europeo (2).
Pese a las evidencias de un exceso de obesidad, diabetes y afecciones
metabólicas en las poblaciones de Naciones Originarias de Canadá, muy pocos
investigadores han estudiado la comorbilidad en este grupo. Nuestro objetivo
fue sondear la magnitud y el efecto de la obesidad y las enfermedades
concurrentes en una población indígena de Naciones Originarias en Manitoba.
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Métodos
Nuestros métodos han sido descritos anteriormente (10). Brevemente, en el
2003, 483 residentes de una comunidad de Naciones Originarias en Manitoba
que reunían los requisitos aceptaron participar de manera voluntaria en un
cribado de diabetes y de complicaciones asociadas a la diabetes. El número
total de 1,356 participantes que reunían los requisitos incluía personas de
18 años o más que no estuvieran embarazadas, que figuraran registradas como
indígenas y que residieran en la comunidad. Nuestra muestra (36%, 483 de
1,356) es representativa de los participantes que reunían los requisitos por
edad y sexo (10). Una enfermera certificada obtuvo muestras sanguíneas vía
venosa para medir los niveles de glucosa, hemoglobina A1c, insulina,
colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL),
triglicéridos, apolipoproteína A1 (apoA1), total de apolipoproteína B (apoB)
y homocisteína de los participantes en ayunas (se calculó la lipoproteína de
baja densidad [colesterol LDL] ).
Una enfermera certificada o un auxiliar capacitado en investigación
científica administró un cuestionario de 17 preguntas que incluía datos
demográficos estándar (edad, sexo, situación laboral y nivel de estudios),
antecedentes de tabaquismo actual o pasado, número de cigarrillos fumados
por día, diagnóstico previo de diabetes o hipertensión (“¿Alguna vez le ha
dicho un médico que tiene diabetes? ¿Desde hace cuánto tiene diabetes ?”) y
medicamentos que toma actualmente. Se utilizaron métodos convencionales para
obtener medidas antropométricas (11). La estatura se midió con cinta métrica
en la pared y escuadra al 0.5 cm más próximo; el peso se midió en una
balanza al 0.1 kg más próximo; la circunferencia de la cintura se midió en
la parte más visiblemente delgada de la cintura o al nivel de la doceava
costilla al 0.5 cm más próximo; y la circunferencia de la cadera se midió al
nivel de la sínfisis púbica y en el área más grande de las nalgas al 0.5 cm
más próximo (11).
La obesidad abdominal se definió como una circunferencia de la cintura
mayor a 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres (10). La diabetes se
definió como glucemia en ayunas de 7.0 mmol/L o más, o un diagnóstico previo
de la enfermedad; la intolerancia a la glucosa en ayunas se definió como
glucemia en ayunas de 6.1 a 6.9 mmol/L (12). La hipertensión se definió como
presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg o presión arterial diastólica
mayor de 90 mmHg, o un diagnóstico previo. La dislipidemia se definió como
nivel de triglicemia de 1.7 mmol/L o más y nivel de colesterol HDL de 1.03
mmol/L o menos en los hombres y de 1.30 mmol/L o menos en las mujeres. El
síndrome metabólico se determinó utilizando los criterios del Tercer Panel
de Tratamiento para Adultos o ATP III (13). La resistencia a la insulina se
calculó a través del modelo de evaluación homeostático (HOMA), que fue
calculado como sigue: [(insulina [pmol] x 0.139) x (glucosa [mmol/L]/22.5)].
La microalbuminuria se definió como la relación albúmina-creatinina mayor de
2.0 mg/mmol en hombres y 2.8 mg/mmol en mujeres. La neuropatía se definió
como presencia de entumecimiento, hormigueo, dolor y pérdida de la
sensibilidad protectora determinada mediante la aplicación del sistema de
monofilamentos de Semmes-Weinstein de 10-g (Sensory Testing Systems, Baton
Rouge, Louisiana) (14). Una enfermera certificada completó el examen de los
pies utilizando el monofilamento de 10-g. La Junta de Revisión Ética para
las Investigaciones de la Universidad de Manitoba aprobó el proyecto.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa
estadístico SPSS versión 16 para Windows (IBM, Chicago, Illinois). Usamos
pruebas de chí cuadrada (X 2) para identificar diferencias de
prevalencia de enfermedades crónicas, factores de riesgo y variables
sociodemográficas entre ambos sexos. Comparamos las diferencias que
presentaban ambos sexos en las variables de distribución continua mediante
pruebas t o de Mann-Whitney para las variables con distribución
anormal. Las diferencias en el número de afecciones crónicas por grupo
etario y sexo y el número de enfermedades concurrentes por condición de
hipertenso se determinaron mediante pruebas de chí cuadrada. Las pruebas
fueron a 2 colas y se consideraron diferencias significativas en P <
.05. Utilizamos modelos de regresión logística para calcular las razones de
probabilidad (OR) de la obesidad y la microalbuminuria con intervalos de
confianza (IC) del 95%. Se excluyó de los análisis a los participantes con
valores incompletos. No se identificaron patrones para los valores faltantes
por sexo, grupo etario, enfermedad crónica o variables de factores de
riesgo.
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Resultados
La información demográfica y el perfil de salud de la muestra del estudio
describen a una población joven con un bajo nivel de estudios y un alto
índice de desempleo (Tabla 1).
Había una alta prevalencia de tabaquismo, diabetes, hipertensión, sobrepeso
y obesidad en los participantes del estudio. Se obtuvieron las medidas de la
circunferencia de la cintura de 259 de los 264 participantes obesos; el 96%
(250 de 259) presentaba circunferencias que los ponían en un alto riesgo de
efectos adversos en la salud (9). No encontramos diferencias significativas
en la prevalencia de diabetes o hipertensión entre hombres y mujeres. Sin
embargo, la prevalencia de dislipidemia en las mujeres (38%) fue
significativamente mayor que en los hombres (26%).
Obesidad general y abdominal
Utilizamos el IMC y la circunferencia de la cintura para clasificar a los
participantes como obesos por sexo y edad (Figura 1). Casi el 50% de los
hombres y el 65% de las mujeres eran obesos, en términos del IMC, y el 53%
de los hombres y el 81% de las mujeres presentaron obesidad abdominal. La
obesidad era más frecuente en las mujeres que en los hombres, de acuerdo a
su IMC (χ2 = 14.62, P < .001) y la obesidad general (χ2
= 41.38, P < .001). La prevalencia de IMC
≥30 kg/m2 fue
más alta en mujeres entre 18 y 29 años de edad que en hombres del mismo
grupo etario (χ2 = 9.06, P < .01). La obesidad abdominal
fue significativamente más frecuente en las mujeres que en los hombres de
todos los grupos etarios excepto en el de 40 a 49 años. Tres cuartas partes
de las mujeres entre 18 y 29 años de edad tenían obesidad abdominal (Figura
1).
Figura 1. Prevalencia de la obesidad por edad y
sexo en una población de las Naciones Originarias. IMC, índice de masa
corporal. La obesidad abdominal se definió como una circunferencia de la
cintura mayor a 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres. [También
disponible una
versión tabular de esta figura.]
Dadas las diferencias de obesidad entre hombres y mujeres y la alta
prevalencia de obesidad abdominal, determinamos factores asociados a la
obesidad abdominal para cada sexo utilizando regresión logística
multivariada paso a paso. Las variables usadas en los modelos fueron
aquellas que estaban significativamente asociadas a la obesidad abdominal en
los análisis bivariados. Para las mujeres, las variables fueron edad;
presión arterial sistólica y diastólica; niveles de triglicéridos, de apoA1
y apoB; resistencia a la insulina; estudios y situación laboral. Para los
hombres, las variables incluidas en el modelo fueron edad; presión arterial
sistólica y diastólica; niveles de triglicéridos, apoA1 y apoB; resistencia
a la insulina y microalbuminuria (Tabla
2).
Para las mujeres, la probabilidad de obesidad abdominal aumentaba con la
presión arterial diastólica y la resistencia a la insulina. Por otra parte,
la probabilidad de obesidad era menor en las mujeres que trabajaban que en
las que estaban desempleadas. En los hombres, la obesidad abdominal estaba
asociada a una mayor edad, resistencia a la insulina, niveles más bajos de
apoA1 y más altos de apoB.
Enfermedades concurrentes
Determinamos la magnitud de la comorbidad en esta población con relación
a cuatro afecciones crónicas: obesidad, diabetes, hipertensión y
dislipidemia. La distribución de las afecciones crónicas por sexo y edad
(Figura 2) mostró que las mujeres de 18 a 29 años y de 50 años o más
presentaban una cantidad significativamente mayor de afecciones crónicas que
los hombres de los mismos grupos etarios. El 22% (16 de 73) de los hombres y
el 43% (30 de 69) de las mujeres de 18 a 29 años de edad tenían dos o más
afecciones crónicas prevenibles. De los participantes con obesidad
abdominal, el 48% (147 de 303) tenía hipertensión y el 35% (111 de 313)
diabetes. El 37% (54 de 147) de los casos de hipertensión y el 26% (29 of
111) de los de diabetes en estos participantes no habían sido
diagnosticados.
Figura 2. Porcentajes de la muestra con afecciones
crónicas (obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemia) por sexo y edad en
una población de las Naciones Originarias de Canadá. [También disponible una
versión tabular de esta figura .]
Hipertensión no diagnosticada
En general, el 22% (72 de 337) de los participantes del estudio tenía
hipertensión no diagnosticada. Comparamos la magnitud de la comorbilidad en
los participantes con hipertensión de diagnóstico reciente y dos grupos: 1)
participantes que no eran hipertensos y 2) participantes con un diagnóstico
previo de hipertensión (Tabla
3). Aquellos con hipertensión de diagnóstico reciente tenían una
probabilidad significativamente mayor de sufrir más afecciones crónicas que
los normotensos. Sin embargo, no encontramos diferencias significativas en
la magnitud de la comorbilidad entre aquellos con un diagnóstico reciente de
hipertensión y los que habían recibido un diagnóstico previo. En términos de
resultados de salud, la probabilidad ajustada de microalbuminuria en
personas con hipertensión de diagnóstico reciente era casi dos veces mayor
que en las personas que no sufrían de hipertensión. La probabilidad ajustada
de microalbuminuria en personas con hipertensión diagnosticada previamente
fue casi 5 veces mayor que en las personas que tenían hipertensión.
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Discusión
La prevalencia de obesidad en la población del estudio es una de las más
altas que se reportan en una comunidad canadiense de las Naciones
Originarias en una reserva (6,7) y es considerablemente mayor que en la
población general de Canadá (4) y en las poblaciones de indígenas que no
viven en reservas (4,15), según los estudios que han utilizado datos
autorreportados (4,6) o mediciones directas (15). La alta prevalencia de
obesidad en la población del estudio es preocupante, dado el papel
etiológico de la obesidad en la diabetes, las enfermedades cardiacas, los
accidentes cerebrovasculares y algunos cánceres. La prevalencia de diabetes
que encontramos es una de las más altas que se reportan en las poblaciones
de las Naciones Originarias de Canadá (6,7,16).
Un hallazgo preocupante es la alta prevalencia de obesidad en los adultos
jóvenes, especialmente mujeres en edad reproductiva. Existe una relación
bien documentada entre obesidad materna y diabetes gestacional, diabetes
tipo 2, nacimientos con problemas médicos y obesidad y diabetes tipo 2 en
los hijos de las mujeres afectadas (17-20). Por lo tanto, la prevalencia de
obesidad en esta población joven del estudio amerita intervenciones. Estos
hallazgos son importantes por dos razones: 1) los participantes contrajeron
afecciones crónicas desde una edad joven y 2) una gran proporción de
participantes obesos presentaba diabetes e hipertensión no diagnosticadas.
Los resultados de la regresión logística confirmaron las asociaciones
establecidas entre obesidad y niveles de lipidemia, hipertensión,
resistencia a la insulina y factores sociodemográficos en la población del
estudio. Los análisis de regresión por sexo no incluyeron lípidos en la
evaluación de la obesidad abdominal en las mujeres. Tenemos dos posibles
razones para esto. En primer lugar, la prevalencia de obesidad abdominal fue
alta en las mujeres de todos los grupos etarios pero esto no ocurrió con los
niveles anormales de lípidos. Estas diferencias por edad pueden haber
parecido mínimas porque nuestro resultado (obesidad) se observó en todos los
grupos etarios. En segundo lugar, las investigaciones anteriores muestran
diferencias significativas por sexo en la relación entre adiposidad y
lipidemia (21). Debido a que sí se registraron niveles anormales de lípidos
en las mujeres, es necesario realizar más análisis de los resultados del
estudio.
Encontramos una alta prevalencia de enfermedades concurrentes incluso en
los grupos etarios más jóvenes. El Estudio sobre diabetes y afecciones
relacionadas en los indígenas de zonas urbanas de la región de Darwin
(DRUID) también encontró un alto número de enfermedades cardiovasculares
concurrentes en los aborígenes australianos y la cifra de enfermedades
concurrentes aumentaba con la edad (22). Una gran proporción de
participantes del estudio tenía diabetes e hipertensión no diagnosticadas,
pese a la fuerte correlación establecida entre la obesidad y la diabetes, la
dislipidemia y la hipertensión (23) (no pudimos determinar la magnitud de la
dislipidemia no diagnosticada en los participantes del estudio porque no les
pedimos que indicaran sus niveles lipídicos anormales). En un estudio
anterior, los factores de riesgo para no medirse la presión arterial
incluían ser hombre, no haberse casado nunca, no tener un médico fijo, ser
joven y pertenecer a un grupo indígena o a otra minoría étnica (24). En
nuestro estudio, la probabilidad de no recibir un diagnóstico de
hipertensión era más alta en los hombres (OR, 3.27; IC de 95%, 1.74-6.10;
P < .01) y los participantes más jóvenes (OR, 1.04; IC de 95% ,
1.01-1.07; P < .001).
En nuestro estudio, la hipertensión no diagnosticada no era benigna. La
magnitud de la comorbidad en los participantes con hipertensión de
diagnóstico reciente fue similar que en aquellos con hipertensión
previamente diagnosticada. Además, el riesgo de microalbuminuria fue
significativamente más alto en participantes con hipertensión de diagnóstico
que en los que no tenían hipertensión, pero no varió significativamente
entre los que tenían un diagnóstico reciente de hipertensión y aquellos con
un diagnóstico previo. Esto parece indicar que la hipertensión de
diagnóstico reciente en los participantes estaba presente desde hacía algún
tiempo. La asociación entre hipertensión y los resultados en la salud como
ECV y accidentes cerebrovasculares amerita pruebas de detección constantes
por parte de prestadores de servicios médicos, especialmente en poblaciones
de alto riesgo. Cabe la posibilidad de que a algunos participantes del grupo
de “diagnóstico reciente” su médico les haya dicho que tenían hipertensión,
pero tal vez no lo recordaban o no lo entendieron. Sin embargo, ninguno
estaba usando medicamentos contra la hipertensión, por lo que probablemente
no habían recibido un diagnóstico antes de nuestro estudio.
El presente estudio está sujeto a limitaciones. Primero, nuestra muestra
se basó en voluntarios y por tal motivo puede que no sea representativa de
la comunidad en general o de otras comunidades de las Naciones Originarias
de Canadá. Los estudios de detección con participantes voluntarios puede que
atraigan principalmente a personas sanas que tengan mucho interés en
informarse sobre su salud, lo que puede causar una subestimación en la cifra
de enfermedades. Por otra parte, un estudio de detección puede atraer a
personas que ya tienen problemas de salud y que están buscando asistencia
médica adicional, lo que puede resultar en una sobreestimación de la
prevalencia de enfermedades en una población. No creemos que nuestra muestra
esté sobrerrepresentada por alguno de estos grupos debido a que hubo una
inclusión igualitaria de hombres y mujeres y a que la distribución por edad
era acorde a la población que reunía los requisitos (10). Otro indicativo de
que la prevalencia de enfermedades en la comunidad no estaba sobreestimada
es que solo la mitad de los miembros de la comunidad que se sabía que tenían
diabetes participó en el estudio. Ninguna de las 15 personas con enfermedad
renal terminal participó en el estudio y solo participaron 3 de los 10
miembros de la comunidad que habían sufrido amputaciones (10). La
prevalencia de enfermedades crónicas y de factores de riesgo que reportamos
no difiere sustancialmente de las investigaciones anteriores.
Una segunda limitación es el uso de pruebas de glucosa en ayunas en lugar
de pruebas de tolerancia a la glucosa. De haberse realizado pruebas 2-h de
tolerancia a la glucosa, se habrían identificado más personas con diabetes.
Sin embargo, nuestro protocolo es aceptable para la investigación
epidemiológica. Una tercera limitación es que no validamos con prestadores
de servicios médicos las mediciones autorreportadas de hipertensión y
diabetes, así que podríamos haber subestimado la prevalencia autorreportada
y por tanto, sobreestimado el número de casos no diagnosticados. Sin
embargo, anteriormente reportamos una falta de adherencia a los estándares
de atención médica en esta comunidad con relación al examen de los pies en
personas con diabetes (10), de manera que puede ser que a los participantes
no se les hayan realizado pruebas de diabetes y de hipertensión aunque se
las hayan prescrito. Finalmente, el estudio es transversal, por lo que no se
puede inferir la secuencia temporal de los eventos.
La prevalencia de obesidad en esta población es una de las más altas
reportadas en las poblaciones de las Naciones Originarias de Canadá,
particularmente en mujeres en edad reproductiva. La magnitud de las
enfermedades concurrentes de la obesidad en esta población es alta incluso
en los adultos jóvenes, y las mujeres de casi todas las edades tienen una
tasa de comorbidad significativamente mayor que los hombres. Una proporción
considerable de participantes tiene hipertensión no diagnosticada que puede
haber estado presente desde hace tiempo, dadas las asociaciones
significativas con otras enfermedades crónicas y con la microalbuminuria. La
prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales
en esta población puede predecir una mayor prevalencia de enfermedades
cardiovasculares y renales. Además, dada la influencia de la obesidad
materna y la diabetes en la salud de los hijos, podría sobrevenir un
incremento en los casos de obesidad infantil y diabetes tipo 2 en la
comunidad.
Sin embargo, el aumento de la prevalencia de obesidad y las afecciones
relacionadas con la misma no es algo inevitable. Se están llevando a cabo
muchas actividades de prevención. En primer lugar, se realiza una
investigación en la comunidad orientada a prevenir la diabetes gestacional a
través del control del peso en el embarazo mediante la dieta y el ejercicio.
En segundo lugar, la comunidad opera un gimnasio que cuenta con buenos
equipos e instructores. En tercer lugar, los gimnasios ofrecen clases sobre
dieta, ejercicio y bienestar. Cuarto, el gimnasio organiza grupos de
caminatas para jóvenes y adultos. Y en quinto lugar, se están llevando a
cabo programas de actividades para adultos jóvenes en entornos
extraescolares. Sin embargo, dado el demostrado efecto de la obesidad en la
salud, se requiere de una vigilancia continua de las enfermedades crónicas y
los factores de riesgo, al igual que más iniciativas de fomento de la salud
y educación en salud. Continuamos trabajando con la comunidad para
desarrollar y evaluar actividades de prevención primaria y secundaria.
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Agradecimientos
Queremos agradecer a los Institutos Canadienses de Investigación en Salud
(CIHR) y al Instituto de Investigación en Salud de Manitoba por su aporte
financiero a este proyecto. La doctora Riediger es beneficiaria de una beca
de graduado doctoral del CIHR de Canadá. También extendemos nuestro
agradecimiento a Mary Cheang, por su asistencia estadística. Finalmente,
agradecemos a la comunidad del estudio, el personal y los líderes por su
participación y dedicación continua.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Sharon G. Bruce, PhD, University
of Manitoba, Department of Community Health Sciences, S113 Medical Services
Bldg, 750 Bannatyne Ave, Winnipeg, MB Canada R3E 0W3. Teléfono:
204-975-7745. Correo electrónico:
brucesg@cc.umanitoba.ca.
Afiliaciones de los autores: Natalie D. Riediger, James M. Zacharias,
Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá; T. Kue Young,
Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.
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