Volumen 7: n.o 6, noviembre 2010
Marcia G. Ory, PhD, MPH; Matthew Lee Smith, PhD, MPH, CHES; Angie Wade, MPH; Chelsea Mounce, MPH; Ashley Wilson, MPH; Reuben Parrish, MPH, CHES
Citación sugerida para este artículo: Ory MG, Smith ML, Wade A, Mounce C, Wilson A, Parrish R. Implementación y diseminación de un programa basado en evidencias para la prevención de caídas en adultos mayores, Texas, 2007-2009. Prev Chronic Dis 2010;7(6):A130. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/nov/09_0224_es.htm. Consulta [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Las caídas son un problema de salud pública para la creciente población de adultos de edad avanzada. Describimos un esfuerzo a nivel estatal para implementar y diseminar un programa de prevención de caídas basado en evidencias denominado modelo de Líderes voluntarios no profesionales: Una cuestión de equilibrio (A Matter of Balance/Volunteer Lay Leader model).
Métodos
Analizamos 2 bases de datos secundarias: 1) un grupo de datos administrativos centralizados para documentar los procesos de implementación y estructuras para llevar a cabo el programa y 2) un grupo común de mediciones de los resultados para evaluar el efecto del programa en las personas de edad avanzada en Texas. Usamos análisis multivariados para examinar los cambios en las variables de resultados clave, controlando las covariables principales.
Resultados
Entre el 2007 y el 2009, impartimos el programa a 3,092 residentes de Texas de edad avanzada. La capacidad del programa se obtuvo certificando a 98 instructores principales y 402 líderes no profesionales y ofreciendo el programa en 227 clases en toda la red de Agencias Locales sobre Envejecimiento (Area Agency on Aging). Los resultados inmediatos fueron positivos, lo cual indica una vía para promover un envejecimiento más saludable: 1) aumento en la eficacia de la prevención de caídas, 2) mejorías en los niveles generales de actividad física y 3) reducción de la interferencia de problemas de salud en las actividades cotidianas regulares.
Conclusión
La amplia diseminación de un programa para la prevención de caídas puede promover un envejecimiento con mayor actividad física en personas que de otra manera tendrían un riesgo de sufrir un deterioro de la salud y su funcionamiento. Es necesaria la creación de asociaciones entre los diversos sectores que se encargan de implementar el programa para crear una infraestructura en la comunidad que mejore la salud de los adultos de edad avanzada.
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Introducción
En las personas de edad avanzada las caídas son una de las causas más prevenibles de lesiones, discapacidades y pérdida de la independencia (1,2). En el 2007, ocurrieron más de 50,000 caídas en residentes de Texas de 50 años de edad o más, que ocasionaron más de 12,000 fracturas de cadera y representaron casi $2,000 millones de costos hospitalarios totales relacionados con las caídas (3). A través de intervenciones conductuales y educativas se pueden reducir los riesgos modificables de caídas, las caídas mismas, el temor a caerse y las secuelas negativas relacionadas con las caídas.
El modelo de Líderes voluntarios no profesionales: Una cuestión de
equilibrio (AMOB/VLL, por sus siglas en inglés) es un programa de actividades basado en evidencias dirigido a adultos de edad avanzada que viven en comunidades; su objetivo es reducir el temor a caídas e incrementar los niveles de actividad en las personas de la tercera edad. El AMOB/VLL se puede implementar en 2 versiones: una versión de clases de 4 semanas dictadas 2 veces por semana o una versión de 8 semanas con clases semanales (4). Las sesiones iniciales se concentran en disminuir el temor a caerse y a animar a los participantes a convencerse de que las caídas se pueden prevenir. Las sesiones posteriores ayudarán a los participantes a modificar sus entornos para reducir los factores de riesgo relacionados con las caídas y enseñarles ejercicios que aumentan la fortaleza y el equilibrio. Entrenadores principales certificados se encargan de capacitar a los líderes no profesionales para que sigan el programa al pie de la letra.
Con la ayuda de los líderes de la Asociación de Texas de Agencias
Locales sobre Envejecimiento, la coalición para la Prevención de Caídas de Texas (www.texasfpc.org/index.php) diseminó el programa AMOB/VLL en las áreas de servicio de las Agencias Locales sobre Envejecimiento (AAA). El Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas A&M proporcionó protocolos estandarizados para que los programas documentaran los procesos de implementación (alcance y adopción de los programas) y para la evaluación de los resultados del programa.
El AMOB/VLL se está distribuyendo a nivel nacional como parte del Programa de Subvenciones para la Prevención de Enfermedades basado en evidencias de la Administración sobre el Envejecimiento. Nuestro objetivo fue describir la capacitación y los procesos de puesta en marcha del programa a través de los cuales se implementa y distribuye el AMOB/VLL en la Asociación de Agencias Locales sobre Envejecimiento de Texas. Un objetivo secundario fue examinar mediciones específicas de resultados clave para validar los resultados positivos reportados en estudios anteriores.
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Métodos
Recolectamos datos a nivel administrativo y de participantes, obtenidos en las clases realizadas entre septiembre del 2007 y el
septiembre del 2009. Reclutamos a participantes para este programa a través de las AAA y otras organizaciones comunitarias socias. Se obtuvo la aprobación de la Junta de revisión institucional de la Universidad de Texas A&M. La participación en este estudio fue voluntaria y los participantes podían retirarse en cualquier momento.
Mediciones
El equipo encargado de evaluar el estudio creó un manual de evaluación detallado para estandarizar los procesos de implementación y obtener datos similares de todos los sitios participantes (www.srph.tamhsc.edu/research/texashealthylifestyles/tfpc/forms.html).
Recolectamos información administrativa sin identificación personal para evaluar los procesos de implementación y diseminación del programa (capacidad de capacitación del programa, tipo de sitio en que se implementó el programa, extensión geográfica) de los sitios de las AAA. Los coordinadores del programa en cada sitio participante de las AAA mantuvieron registros administrativos que mensualmente se enviaron al centro de evaluación. Esta información fue revisada para garantizar su integridad y precisión por el coordinador de la Coalición para la Prevención de Caídas de Texas. Obtuvimos información de la capacidad del programa, que definimos como el número de entrenadores principales y líderes voluntarios en cada sitio de las AAA participantes. Hicimos seguimiento a la deserción de los entrenadores (el número de entrenadores y líderes voluntarios activos e inactivos) a través de informes de los coordinadores de los programas, que mantuvieron listas actualizadas de las personas disponibles para enseñar las clases. Siguiendo los parámetros de implementación nacional de programas basados en evidencias que cuentan con el apoyo de la Administración sobre Envejecimiento, usamos un formulario estandarizado para obtener información sobre los tipos de organización que implementaron el programa para cada clase. Definimos la adopción del programa en términos del número y tipos de organizaciones que impartieron las clases bajo los auspicios de la Coalición para la Prevención de Caídas en Texas.
Los coordinadores de programas que recolectaron datos administrativos de cada sitio de las AAA participantes codificaron los sitios en que se impartieron las clases como centros para ancianos, establecimientos residenciales, centros comunitarios, organizaciones religiosas, organizaciones de atención médica, sitios de trabajo u otros. Usamos datos administrativos para ilustrar la extensión de los sitios que participaron de las AAA a lo largo del tiempo. Esta información se incluyó en mapas de cada región de las AAA en los 254 condados de Texas. Con base en los códigos postales de los domicilios de los participantes, evaluamos cuántos participantes fueron atendidos en cada sitio de las AAA.
Recolectamos datos de evaluación del nivel de referencia de los participantes al principio de la primera clase y datos posintervención al final de la última clase (sesión 8). El cuestionario de evaluación autorreportado tenía 9 páginas y consistía de 28 puntos. Los instrumentos de la encuesta fueron preguntas cerradas y abiertas, de respuesta sí o no y de la escala de Likert. El cuestionario se podía completar en aproximadamente 15 minutos o si los participantes necesitaban asistencia en un poco más de tiempo.
Los participantes se inscribieron en forma voluntaria en las clases del AMOB/VLL patrocinadas por la Coalición para la Prevención de Caídas en Texas en 19 regiones participantes de las AAA en todo Texas. Como características demográficas de los participantes se incluyeron edad, sexo, raza o grupo étnico, nivel de estudios, ingresos y número de afecciones crónicas. Usamos las respuestas de los participantes, variables indicadoras del estado de salud recogidas en la evaluación de referencia y posintervención, como variables de los resultados para este estudio. La escala de eficacia de la prevención de caídas (a = 0.814, puntaje compuesto de cinco elementos de 4 puntos de la escala de Likert, dio un puntaje de 1 para “no estoy nada seguro” y 4 para “completamente seguro”) evaluó la capacidad percibida de los participantes para prevenir las caídas y las lesiones por caídas (5,6). La escala de interferencia de salud (a = 0.924, puntaje compuesto de cuatro elementos de 5 puntos de la escala de Likert, dio un puntaje de 1 para “en lo absoluto” y 5 para “casi completamente”) midió la cantidad en que la salud de la persona interfirió en sus actividades cotidianas (actividades sociales, pasatiempos, tareas, salir de compras) (7). La actividad física se evaluó como una variante de los elementos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento para determinar el número de días en la semana anterior que el participante dedicó a actividades físicas de intensidad moderada por al menos 30 minutos. Usamos varias medidas relacionadas con la calidad de vida para evaluar el número de días en los 30 días anteriores en que se reportó “estar mal de salud” y el número de días en los 30 días anteriores en que el participante no pudo realizar sus actividades cotidianas.
Análisis de datos
Examinamos los datos de los participantes, recolectados al principio y al final de la intervención, usando análisis descriptivos y multivariados. No todos los participantes inscritos en la intervención completaron los instrumentos al nivel de referencia debido a que no todos los sitios recogieron datos en cada clase que impartieron. En los participantes de los que se disponía información, calculamos la frecuencia de las características demográficas para describir su alcance y la representatividad de los participantes. Después realizamos análisis para identificar cualquier sesgo sistemático debido a datos faltantes. Se usaron pruebas de Pearson
χ2 y F para evaluar las diferencias significativas en los porcentajes o promedios de características demográficas selectas para los participantes que completaron las evaluaciones de referencia y posintervención y aquellos que no completaron la evaluación posintervención.
Para los análisis multivariados, usamos solo los registros de los participantes de los que se disponía datos completos de referencia y posintervención para todas las variables. Para analizar los datos del AMOB/VLL en busca de diferencias entre los datos de referencia y posintervención, usamos un modelo mixto que tuvo en cuenta los efectos de conglomerados con mediciones repetidas. Controlamos las variables de edad, sexo, grupo étnico y estado de salud general en cada modelo multivariado. Realizamos todos los análisis en la versión 9.2 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).
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Resultados
Hasta el 1.o de octubre del 2009, se habían reclutado 3,092 participantes únicos en todo Texas. Estas personas tenían un promedio de 77 años de edad (15% tenían
≥85 de edad); la mayoría eran mujeres (83%) y se habían graduado de la escuela secundaria superior (82%). Se inscribió en los programas una alta proporción de ancianos de poblaciones menos favorecidas (30% pertenecían a grupos raciales o étnicos minoritarios y 40% tenía ingresos ≤$15,000/año). De los 3,092 participantes, el 87% disponía de datos de referencia, el 56% de datos posintervención y el 51% de ambos tipos.
Antes de evaluar los efectos del programa, realizamos un análisis bivariado para examinar la existencia potencial de diferencias significativas entre los participantes que contaban solamente con datos de referencia y aquellos que tenían datos de referencia y posintervención. Se observaron unas cuantas diferencias. Más participantes que contaban con datos completos en ambos periodos, y que por consiguiente se incluyeron en el análisis multivariado eran blancos no hispanos (73% frente a 64%), tenían estudios universitarios (58% frente a 50%) y reportaron menos días de enfermedad (4.8 frente a 5.9).
La Asociación de Texas de Agencias Locales sobre Envejecimiento patrocinaron 4 sesiones de capacitación centralizadas para instructores principales. Se animó a todos los sitios participantes a enviar personal de su región de las AAA para que obtuvieran la certificación que los hacía elegibles para capacitar a líderes no profesionales en su sitio local. Como Texas es un estado grande que se ha propuesto como meta la prevención de las caídas de ancianos, cuenta en la actualidad con más instructores que cualquier otro estado participante en los programas del AMOB/VLL. De las 98 personas capacitadas como entrenadores principales, 83 todavía continúan capacitando en forma activa. De las 402 personas capacitadas como líderes no profesionales, 278 aún siguen activos. Con base en estos datos, los líderes de la Coalición para la Prevención de Caídas en Texas reconocen que la deserción de líderes no profesionales representa un problema. En la actualidad, los sitios locales de las AAA están prestando más atención a la planificación de actividades de reclutamiento y retención de personal; su meta es conseguir una mayor retención de los líderes voluntarios no profesionales y ofrecer servicios de apoyo en forma más eficaz.
Hasta el 1.o de octubre del 2009 se habían impartido 227 clases del AMOB/VLL en 146 sitios específicos. Los sitios en que se implementó el programa con más frecuencia fueron centros de ancianos (77 clases) y establecimientos residenciales (63 clases). Otros sitios incluyen organizaciones religiosas (23 clases), organizaciones de atención médica (12 clases) y sitios de trabajo (7 clases). Los programas retuvieron la mayoría de los participantes: el 76% de los participantes en las clases completaron por lo menos 5 de las 8 sesiones. El tamaño promedio de las clases fue de 15 participantes, que fue más grande que el tamaño ideal de clase de 8 a 12 participantes.
Veintiséis de las 28 AAA contrataron a la Asociación de Texas de Agencias Locales sobre Envejecimiento para que llevara a cabo el programa AMOB/VLL, lo que representó un alcance potencial de 236 de los 254 condados de Texas (Figura). Cada sitio de las AAA participante accedió a realizar un mínimo de 6 clases, para un total de aproximadamente 100 participantes cada uno. Mediante esta infraestructura, las AAA realizaron 227 clases en el periodo de 2 años o un promedio de casi 9 clases en las AAA participantes. Sin embargo, observamos una variación significativa en el número de clases que se impartieron, el sitio de las AAA que tuvo la mayor proporción realizó 31 clases y 5 sitios no ofrecieron ninguna clase. Aunque la intención era ampliar el programa a nivel estatal, encontramos una aglomeración de programas en áreas más populosas del estado y una disponibilidad limitada en áreas menos populosas.
Figura. Extensión geográfica en Texas del modelo de Líderes voluntarios no profesionales: Una cuestión de equilibrio. Este mapa ilustra la secuencia de participación de las Agencias Locales sobre Envejecimiento en el modelo de Líderes voluntarios no profesionales: Una cuestión de equilibrio, durante los 2 años de este estudio (2007-2009). Las regiones de las Agencias Locales sobre Envejecimiento están sombreadas de acuerdo al número de participantes que atendieron hasta el 1.o de octubre del 2009. [También se encuentra disponible una
versión por escrito de la información de esta figura.]
Los resultados fueron uniformemente positivos para los participantes en el AMOB/VLL (Tabla). Ajustados por covariables clave (edad, sexo, raza o grupo étnico, salud autorreportada), estos análisis multivariados muestran efectos sólidos de la intervención en la eficacia de la prevención de caídas. Otras variables de los resultados indican efectos más modestos, como número de días físicamente activos y reducción de la interferencia de la mala salud en su vida cotidiana. Se encontró un efecto en los días en que el estado de salud física no era bueno pero no en los días en los que el estado de salud mental no era bueno.
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Discusión
Nuestros resultados demuestran las estructuras de capacitación e implementación necesarias para la amplia diseminación de programas basados en evidencias. No solo es necesario que los programas sean más sencillos para que otros los puedan adoptar con facilidad (8), sino que también la capacidad debe ser adecuada para cumplir con el aumento en la demanda en forma fiel (9). Aunque el financiamiento estatal para la Asociación de Texas de las Agencias Locales sobre Envejecimiento permitió la diseminación del programa AMOB/VLL en todo el estado, no se establecieron programas en todos los condados participantes como se había anticipado. Sin embargo, como sucede con cualquier otra innovación, habrá personas que las adopten desde un principio y otras que lo harán de forma tardía (10). Es más, puede que no se presente una extensión geográfica uniforme en una región específica de las AAA dado que las Agencias Locales sobre Envejecimiento prestan servicios a múltiples condados en una región, y la implementación puede estar concentrada en un área de servicio limitada en una área de cobertura total de las AAA.
Se requiere de investigaciones adicionales para comprender en forma más sistemática la razón por la cual algunas AAA tuvieron más éxito que otras en la implementación del programa. De acuerdo a resultados anteriores (11), el tamaño de la organización parece ser un factor: Los sitios de las AAA que tenían más recursos de infraestructura podían realizar esfuerzos adicionales para reclutar participantes y sitios para impartir el programa.
Nuestros hallazgos con respecto a los resultados de los participantes fueron consistentes con los del estudio clínico aleatorio original (5) y el estudio de investigación translacional inicial (6). Esta investigación confirma que los programas de prevención de caídas basados en evidencia son una vía para un envejecimiento más saludable al modificar los factores de riesgo de caídas que están asociados a un ciclo de temor e inactividad (2). Cabe observar que esta investigación analizó un rango más amplio de resultados que los utilizados por los creadores del programa en Maine. Nuestra investigación ofrece una oportunidad para obtener más conocimientos sobre cómo influye un programa de prevención de caídas de baja intensidad en la reducción de las interferencias en las actividades cotidianas y los días de mala salud.
Aunque el número de participantes en este estudio es mayor que los de otras evaluaciones del AMOB/VLL (6), se observó una disminución significativa entre las personas que se inscribieron y los participantes que completaron evaluaciones de referencia y posintervención. En el primer nivel (desde la inscripción hasta la evaluación de referencia), creemos que esta disminución refleja la capacidad de cada sitio individual en que se implementó el programa para recolectar datos, en vez de una indicación de algún sesgo sistemático específico a participantes específicos. Sin embargo, sin contar con datos de todos los participantes, no podemos determinar si aquellos que no llegaron a ser parte de la base de datos tenían datos diferentes. Describimos las formas en que los participantes con solo datos de referencia difirieron de los participantes con datos completos, y al igual que en muchos estudios de intervenciones, más participantes con datos completos eran blancos no hispanos, más sanos y con mayor nivel de estudios (12). Para ayudar a minimizar los efectos de estas diferencias, se usaron estas covariables clave como controles al examinar las diferencias entre los puntajes pre- y posevaluación. La disminución de la participación desde la evaluación de referencia hasta la posintervención es típica en estudios basados en la comunidad.
Aunque tratamos de hacer todo lo posible por recolectar más datos de los disponibles en otros estados que implementaron el AMOB/VLL, no incluimos una asociación directa de los beneficios de la intervención a la reducción de caídas, las mediciones objetivas de funcionamiento físico o los vínculos al uso y costos de la atención médica que puedan justificar un reembolso (p. ej., reembolso al pagador del seguro de salud por medio de mecanismos de seguro público o privado). En la actualidad, se está debatiendo a nivel nacional la necesidad de documentar los costos programáticos para hacer una comparación con los resultados reportados. Esto no ha sido posible en el estudio actual, en el cual se realizaron los análisis solo en el periodo inmediato a la posintervención. Este estudio también está sujeto a una limitación de investigación común: la falta de datos de seguimiento a largo plazo (13). Algunos sitios están recolectando datos de seguimiento a 6 meses lo que podrá empezar a abordar los efectos a largo plazo de estos programas comunitarios; sin embargo, no se dispone de esta información en la actualidad. De igual manera, se deben recoger datos sobre factores asociados con el mantenimiento del programa a nivel organizacional. Observamos que algunos sitios tuvieron actividad durante el primer año, pero no en el segundo. Existe un marco de trabajo para comprender la sostenibilidad de los programas de promoción de la salud en la comunidad (11) y las investigaciones futuras se deben concentrar en entender la dirección que debe seguir la programación comunitaria a niveles locales, regionales y estatales.
El movimiento reciente hacia la creación de comunidades saludables (14) puede guiar intervenciones cuyo objetivo sea promover una vejez activa. En este estudio, los sitios que tuvieron más prevalencia para la implementación del programa fueron aquellos donde residen las personas de edad avanzada (unidades residenciales como residencias para ancianos, comunidades de personas jubiladas o residencias asistidas) o aquellas asociadas con organizaciones que ya están sirviendo a la población de ancianos (como centros de actividades para ancianos).
La mayoría de las AAA se han asociado con organizaciones dedicadas a la atención de ancianos que no son de tipo tradicional, para llevar a cabo los programas (como departamentos de parques y recreación o centros comunitarios en general), y este tipo de asociación es necesario para diseminar en forma amplia esta intervención. Recomendamos que estos tipos de programas basados en evidencias se implementen en lugares donde los ancianos viven, se divierten o rezan, para poder lograr que las personas envejezcan en forma más sana y se puedan crear comunidades más saludables. (15). Se requiere ampliar la visión sobre las mejores prácticas para la prevención de caídas con el fin de que vayan más allá de una programación conductual basada en evidencias para apreciar el papel activo y de apoyo que pueden brindar las comunidades aledañas.
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Agradecimientos
El AMOB/VLL es una de las actividades programáticas principales de la Iniciativa para un Estilo de Vida Saludable en Texas del Programa Aging Texas Well del Departamento de Servicios sobre Envejecimiento y Discapacidades, que está financiado en parte por la Administración de Servicios sobre Envejecimiento de EE. UU. La implementación a nivel estatal cuenta con el apoyo del Departamento de Servicios sobre Envejecimiento y Discapacidades y su administración está a cargo de la Asociación de Texas de Agencias Locales sobre Envejecimiento. El Centro de Ciencias de la Salud de la Facultad de Salud Pública Rural de la Universidad de Texas A&M está realizando la evaluación. Queremos reconocer el apoyo a la facultad por parte del Centro para el Desarrollo de la Salud de la Comunidad, que es miembro del Programa de Centros de Investigación para la Prevención que cuenta con el apoyo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades a través del acuerdo de cooperación n.o 5U48 DP000045. Agradecemos al personal que nos asistió en la recolección de datos y análisis preliminares durante este proyecto.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Marcia G. Ory, PhD, MPH, Departamento de Salud Social y Conductual, Centro de Ciencias de la Universidad de Texas A&M, Facultad de Salud Pública Rural, TAMU 1266, College Station, TX 77843-1266. Teléfono: 979-845-2387. Correo electrónico: mory@srph.tamhsc.edu.
Afiliaciones de los autores: Matthew Lee Smith, Angie Wade, Chelsea Mounce, Ashley Wilson, Centro de Ciencias de la Universidad de Texas A&M, College Station, Texas; Reuben Parrish, Coalición para la Prevención de Caídas de Texas, Austin, Texas.
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