Volumen 7: Nº 2, Marzo 2010
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Trastornos del sueño en adolescentes de dos comunidades de la frontera entre Texas y México, 2000-2003
Adriana Pérez, MS, PhD; Robert E. Roberts, PhD; Maureen Sanderson, PhD; Belinda Reininger, DrPH; Maria Isabel Aguirre-Flores
Citación sugerida para este artículo: Pérez A, Roberts RE, Sanderson M, Reininger B, Aguirre-Flores MI.
Trastornos del sueño en adolescentes de dos comunidades de la frontera entre
Texas y México, 2000-2003. Prev Chronic Dis 2010;7(2):A40.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/
mar/09_0022_es.htm.
REVISIÓN PARITARIA
Resumen
Introducción
Los trastornos del sueño son un problema de salud pública, pero pocos estudios describen la prevalencia de los problemas para dormir en los adolescentes hispanos. Elaboramos una estimación de la prevalencia de trastornos del sueño y de factores asociados en estudiantes de noveno grado que viven en la frontera entre Texas y México.
Métodos
Utilizamos muestreo probabilístico para realizar dos estudios de corte transversal en escuelas: Un estudio durante el año escolar 2000-2001 en El Valle del Río Grande, (Lower Rio Grande Valley), Texas (n = 4,901) y otro durante el año escolar 2002-2003 en Matamoros, Tamaulipas, México (n = 669). Evaluamos los trastornos del sueño durante las cuatro semanas anteriores a las encuestas del estudio.
Resultados
La prevalencia de trastornos del sueño en Matamoros fue de 36% y en El Valle del Río Grande de 28%. Los factores asociados a los trastornos del sueño en ambas poblaciones fueron tabaquismo, consumo ocasional de cocaína, haber sido forzado a tener relaciones sexuales, haber pensado en intentar suicidarse, sentirse triste y pasar 24 horas o más sin comer.
Conclusión
El estudio reveló una alta prevalencia de trastornos del sueño en estudiantes de secundaria que viven en la frontera entre Texas y México. Este problema de salud pública debe ser objeto de mayor investigación en ambas comunidades.
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Introducción
Los trastornos del sueño afectan la salud mental, la calidad de vida y los niveles de actividad de los adultos y los niños (1,2). Afectan la capacidad de aprendizaje de los estudiantes, el funcionamiento cognitivo y la conducta (3,4) y llevan a alteraciones del estado de ánimo (2) y a un riesgo mayor de accidentes y lesiones (4). Los problemas para dormir están asociados a problemas psicosociales personales y familiares (5). No obstante, son pocos
los estudios que describen la prevalencia de los trastornos del sueño en adolescentes (4-9) y mucho menos los que analizan estos problemas en los adolescentes hispanos (10).
Las personas que viven cerca de la frontera EE. UU.-México tienen características únicas en su aculturación recíproca. A través de los estudios se ha determinado que las conductas de riesgo en poblaciones fronterizas difieren de las de otras poblaciones que no lo son (11-13). Debido a las diferencias que hay en el sistema de gobierno, el idioma, el acceso a bienes y la atención médica, nuestra hipótesis fue que también puede haber diferencias
en la prevalencia de trastornos del sueño entre adolescentes de la frontera de Texas y México.
Elaboramos una estimación de la prevalencia de trastornos del sueño y de factores asociados en estudiantes de noveno grado que residen en la frontera de Texas y México. Estudiamos la relación entre trastornos del sueño y características demográficas, indicadores de salud mental funcionales, violencia, obesidad y hábitos poco saludables de alimentación. También calculamos la prevalencia por sexo de los patrones del sueño y de los
problemas relacionados con el sueño en adolescentes de la ciudad de Matamoros, México, debido a que se han observado diferencias sexuales entre adolescentes en cuanto a estilo de vida y factores de conductas de riesgo (14,15).
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Métodos
Preparación, diseño y participantes
El Valle del Río Grande comprende cuatro condados en la frontera de Texas y México: Cameron, Hidalgo, Starr y Willacy. El Valle del Río Grande tenía 978,369 residentes en el 2000; sus residentes son predominantemente hispanos (88%), de origen mexicoamericano (86% de hispanos) y de bajos ingresos (35% por debajo del nivel de la pobreza en 1999) (16). Brownsville es el asiento del condado de Cameron; su ciudad hermana en México es Matamoros, en el estado de Tamaulipas.
Matamoros está a menos de tres millas de Brownsville y en el 2000 tenía una población de 412,544 (17).
Los datos para este estudio se obtuvieron de las encuestas realizadas en dos escuelas. La primera encuesta (18) se realizó en inglés durante el año escolar 2000-2001 en el Valle del Río Grande. Esta encuesta se tradujo al español, se retradujo al inglés y se adaptó a la cultura de los ciudadanos mexicanos. Esta segunda encuesta se realizó durante el año escolar 2002-2003 en Matamoros (12). La descripción completa de ambas encuestas, los
diseños del estudio, los participantes y las muestras han sido reportados previamente en un informe (12,18). Brevemente, los estudiantes de noveno grado de ambos lados de la frontera de Texas y México fueron encuestados para determinar las conductas de riesgo que contribuyen a enfermedades y muertes en adolescentes. Ambas encuestas fueron autorreportadas durante horarios regulares de clases. Se obtuvo un consentimiento pasivo de los padres en El Valle del Río Grande y uno activo
en Matamoros; para ambas encuestas, los niños otorgaron su consentimiento. Los protocolos de la encuesta fueron revisados y aprobados por el Comité de Protección para Participantes Humanos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston y por la Secretaría de Educación del estado de Tamaulipas.
Todos los estudiantes de noveno grado fueron seleccionados aleatoriamente en El Valle del Río Grande y se les invitó a participar. La muestra de El Valle del Río Grande comprendió 4,901 estudiantes, todos de origen hispano, de 13 de 18 escuelas secundarias; esta muestra representó el 23% de los alumnos de noveno grado de El Valle del Río Grande durante el año escolar 2000-2001. En Matamoros, seleccionamos aleatoriamente ocho de 28 escuelas secundarias. A
todos los estudiantes de noveno grado seleccionados se les invitó a participar. La muestra de Matamoros comprendió 669 estudiantes y representó el 12% de los alumnos de noveno grado de Matamoros durante el año escolar 2002-2003. El índice de respuestas de las encuestas fue del 67% en El Valle del Río Grande y 58% en Matamoros. No recogimos información de estudiantes que no participaron.
Encuestas
En las encuestas se hicieron siete preguntas sobre patrones del sueño y problemas relacionados con el sueño. Estas preguntas se han utilizado anteriormente en la aplicación de los criterios para síntomas de trastornos del sueño (5,6) del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales, cuarta edición (19). Dos preguntas se relacionaban con la cantidad de sueño reportada en las cuatro semanas anteriores en noches de los días
de semana y de fines de semana. Se evaluó el sueño reparador con la pregunta, "Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia se despertó en la mañana sintiendo que había descansado bien?" En general, la calidad del sueño fue evaluada con la pregunta, "Durante las últimas 4 semanas, ¿cómo calificaría en general la calidad de la manera en que durmió?"
Tres preguntas evaluaron los problemas relacionados con los trastornos del sueño: "Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia diría usted que tuvo estos problemas relacionados con su forma de dormir?: 1) tuvo problemas para dormirse (dificultad para conciliar el sueño), 2) se levantó en medio de la noche y se le hizo difícil volver a dormirse (dificultad para mantener el sueño) y 3) se levantó muy temprano sin poder volver a dormirse
(despertarse muy temprano en la mañana)." Al adolescente que había experimentado al menos uno de estos problemas a menudo o casi todos los días en las últimas cuatro semanas le correspondía la definición de persona con trastornos del sueño.
Analizamos las covariables demográficas como posibles factores de riesgo de trastornos del sueño en adolescentes; estas covariables consistieron en sexo, edad, origen étnico, situación laboral y calidad de vida familiar percibida (para representar el estado socioeconómico). El origen étnico se evaluó en la cohorte de El Valle del Río Grande con la pregunta "Si usted es de origen hispano o latino, ¿es usted mexicoamericano (nacido en los Estados
Unidos), mexicoamericano (nacido en México), ciudadano mexicano o hispano o latino de otro origen (cubano, centroamericano, puertorriqueño)?" Debido a las leyes locales, no pudimos preguntar el país de origen en Matamoros, y todos los estudiantes fueron considerados ciudadanos mexicanos. La calidad de vida familiar percibida fue reducida a tres categorías: muy alta, cómoda o apenas con lo justo y casi en la pobreza o pobre.
Como indicador de la salud mental, la encuesta también incluyó preguntas sobre consumo de drogas y alcohol. Preguntamos la frecuencia con que fumaron cigarrillos, bebieron alcohol o usaron marihuana en los últimos 30 días. También preguntamos sobre el uso de cocaína y esteroides durante su vida. Para medir las alteraciones del estado de ánimo, preguntamos, "Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez se sintió tan triste o desanimado casi todos
los días durante 2 semanas seguidas o más, a tal grado que dejó de hacer sus actividades cotidianas?" Los intentos de suicidio se midieron con la pregunta, "Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez pensó seriamente en intentar suicidarse?"
Los estudiantes de El Valle del Río Grande autorreportaron su estatura y su peso y a los de Matamoros se les midió redondeando a 1 mm o 0.1 kg, respectivamente, porque usaban ropa ligera y se quitaron los zapatos. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso en kilogramos por la raíz cuadrada de la altura en metros. Nos basamos en el IMC para la edad de las tablas de crecimiento (http://www.cdc.gov/growthcharts/) para clasificar a los estudiantes
por bajo peso o peso normal (percentil <85), con sobrepeso (percentil ≥85a <95) u obesos (percentil ≥95).
Determinamos la violencia preguntando a los estudiantes si habían estado en una pelea física en los últimos 12 meses. También les preguntamos si habían sido forzados alguna vez a tener relaciones sexuales. Medimos una conducta alimentaria poco saludable preguntando, "Durante los últimos 30 días, ¿estuvo sin comer 24 horas o más para bajar de peso o para mantener el peso perdido?"
Análisis estadístico
Ambas encuestas utilizaron un diseño estratificado multietápico por conglomerados en combinación con una probabilidad proporcional al tamaño de la muestra de la escuela. En el análisis se utilizaron muestras de pesos para confeccionar la muestra multietápica estratificada. En Matamoros, para los ajustes del índice de no respuestas y de la proporción de la población total se usaron los expedientes escolares para asegurar que la composición de
la muestra por géneros fuera la misma que la del total de estudiantes matriculados en las escuelas. No se hicieron ajustes en la encuesta de El Valle del Río Grande por las limitaciones en el marco de la muestra. Los porcentajes de peso, medianas, errores estándar y estadísticas de pruebas se calcularon con el programa SUDAAN versión 9.0 (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina). Se realizaron análisis de regresión logística
múltiple para calcular las razones de probabilidad (odds ratio) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Las diferencias se consideraron significativas en P < .05.
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Resultados
La mediana de edad de los participantes fue de 15 años en El Valle del Río Grande y 14 años en Matamoros. En El Valle del Río Grande, los niños tenían una mayor probabilidad que las niñas de estar por encima del percentil 85 del IMC. En Matamoros, la diferencia del IMC por edad entre niños y niñas no fue significativa. La calidad de vida familiar percibida difirió significativamente entre Matamoros y El Valle del Río Grande, y
también fue significativa la diferencia entre niños y niñas de ambas áreas.
En Matamoros, los niños reportaron que dormían menos horas y que tenían más problemas de sueño que las niñas (Tabla 1). Los estudiantes de Matamoros reportaron que dormían más horas en las noches de los días de semana (mediana de noche de día de semana, 7.3; 95% intervalo de confianza [IC], 6.9-7.7; mediana de noche de fin de semana, 7.7; 95% IC, 7.5-7.9) que los estudiantes de El Valle del Río
Grande (mediana de noche de día de semana, 6.7; 95% IC, 6.6-6.8; mediana de noche de fin de semana, 7.0; 95% IC, 8.6-7.1) (P = .04).
La prevalencia de trastornos del sueño fue de 36% en Matamoros y 28% en El Valle del Río Grande (P = .01). La prevalencia de trastornos del sueño varió por sexo en El Valle del Río Grande pero no así en Matamoros (Tabla 2). La prevalencia de trastornos del sueño no varió por edad en ninguna de las áreas.
Después de hacer ajustes por características demográficas, los adolescentes de El Valle del Río Grande que trabajaban tenían menos probabilidad de experimentar trastornos del sueño (Tabla 3). Excepto por la categoría del IMC, todos los otros factores tuvieron una asociación positiva con los trastornos del sueño en los adolescentes de El Valle del Río Grande. Los hallazgos fueron similares en Matamoros,
aunque las asociaciones a un empleo, beber alcohol, usar marihuana, usar esteroides, tener sobrepeso y haber tenido una pelea no llegaron a ser significativas.
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Discusión
Encontramos una prevalencia menor de trastornos del sueño en los adolescentes de El Valle del Río Grande (28%) que en los de Matamoros (36%). Estas prevalencias fueron mayores a las reportadas en los adolescentes de cuatro países europeos (26%) (7) pero menores que en el norte de Francia (40%) (8). Aproximadamente, el 15% de los adolescentes de Matamoros reportó que tenía dificultad para conciliar el sueño a menudo o casi todos los
días en el último mes, lo que fue similar a los hallazgos en los adolescentes de El Valle del Río Grande (16%) (18) y los estudiantes de Nueva Zelandia (15%) (20). La prevalencia de los estudiantes que se levantaban muy temprano en Matamoros fue más alta (25%) que la de otros estudios (7,9,18).
Muchos de los factores que encontramos asociados a los trastornos del sueño han sido identificados en poblaciones adultas (21), pero hay pocos datos disponibles sobre los adolescentes (6,18). Los adolescentes de El Valle del Río Grande que trabajaban reportaron que tenían menos probabilidad de experimentar trastornos del sueño y, hasta donde sabemos, no hay otros estudios que hayan informado de esta asociación. Desafortunadamente, no tenemos información
cualitativa para explicar las razones de este hallazgo. Nuestro hallazgo sobre el uso de cocaína como un factor de riesgo de trastornos de sueño en los adolescentes de Matamoros y de El Valle del Río Grande es congruente con otros estudios sobre insomnio (7).
La asociación que encontramos entre la obesidad y los trastornos del sueño en Matamoros es congruente con informes anteriores que señalan que el sueño inadecuado puede contribuir a la obesidad en los adolescentes (22,23). Se ha reportado una asociación entre trastornos del sueño y trastornos de la alimentación (24). Observamos esta asociación en Matamoros y en El Valle del Río Grande, donde los estudiantes que reportaron una pérdida de peso
poco saludable tenían una doble probabilidad de experimentar trastornos del sueño.
Si bien un estudio anterior encontró una asociación entre problemas del sueño y estrés (9), hasta donde sabemos, es la primera vez que un estudio reporta una asociación entre relaciones sexuales forzadas y trastornos del sueño en adolescentes. Se necesitan servicios y programas de intervención para los niños que han sido víctimas de esto. Además de sus otros beneficios, tales programas de intervención tienen el potencial de disminuir los
efectos negativos de los trastornos del sueño en la salud.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene varias limitantes. En primer lugar, nuestra medición de trastorno del sueño no fue inclusiva. Investigamos horas de sueño, sueño reparador y otros síntomas de trastornos del sueño, pero no examinamos la parasomnias ni los criterios diagnósticos formales del insomnio (19). En segundo lugar, nos basamos en datos autorreportados, si bien estos tienen un amplio uso en las encuestas comunitarias y se correlacionan
bien con los datos obtenidos por mediciones objetivas de los trastornos del sueño (19,25). Una tercera limitación fue que al hacer las preguntas sobre el sueño a los participantes, se les preguntó si habían experimentado síntomas de trastornos del sueño casi todos los días en las últimas cuatro semanas. Por lo tanto, no pudimos diferenciar a estudiantes con problemas crónicos de estudiantes con problemas agudos de sueño. Una cuarta
limitación fue realizar la entrevista en Matamoros dos años después de la encuesta en El Valle del Río Grande; sin embargo, los resultados deben ser comparables debido a la ausencia de intervenciones durante esos dos años. Una quinta limitación de nuestras encuestas es que no medimos enfermedades crónicas, las cuales pueden afectar el proceso del sueño (6).
Conclusiones
El desafío para reducir la alta prevalencia de trastornos del sueño en adolescentes en la región fronteriza entre Texas y México es inmenso. Si se les enseña a los adolescentes hábitos de dormir saludables, se puede reducir esta prevalencia. No obstante, se necesitan más estudios para identificar otros factores de riesgo y estrategias potenciales para reducir los trastornos del sueño en los adolescentes.
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Reconocimientos
Esta investigación fue patrocinada por una subvención del Centro Nacional de la Salud de las Minorías y Disparidades en Salud de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH CMHD P20MD000170-019001). Agradecemos a los directores, coordinadores, maestros y demás personal escolar de las escuelas de Matamoros y de El Valle del Río Grande por su apoyo a este estudio. También agradecemos a los estudiantes del programa de estudios de enfermería de la Universidad de
Texas en Brownsville, el personal de Healthy Communities of Brownsville, Inc, el personal del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Escuela de Salud Pública del Plantel Regional de Brownsville y a los voluntarios y miembros del personal de la Secretaría de Educación de Tamaulipas. También agradecemos a los revisores, porque sus útiles mejoraron una versión preliminar de este manuscrito.
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Datos sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Adriana Pérez, MS, PhD, University of Texas Health Science Center at Houston, 313 E 12 St, Ste 220H, Austin, TX 78701. Teléfono: 512-482-6183. Correo electrónico:
adriana.perez@uth.tmc.edu. Cuando se escribió este artículo, la Dra. Pérez estaba afiliada a la Universidad de Louisville, Louisville, Kentucky.
Afiliaciones de los autores: Robert E. Roberts, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas; Maureen Sanderson, Escuela Médica Meharry, Nashville, Tennessee; Belinda Reininger, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston y Centro de Investigaciones sobre la Salud Hispana en El Valle del Río Grande, Brownsville, Texas; María Isabel Aguirre-Flores, Secretaría de Educación de Tamaulipas, Ciudad Victoria.
Todos los trabajos se realizaron en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Brownsville, Texas.
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