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Volumen 6: Nº 1, enero 2009
HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS
Implementación del modelo operativo mexicano de promoción de la salud
Carlos Santos-Burgoa, MD, PhD, MPH, Lucero Rodríguez-Cabrera, MD, Lilia Rivero,
MD, MS, Jorge Ochoa, MD, MPH, Adriana Stanford, MD, Ljubica Latinovic, MD, MA, Gretel Rueda, MD, MBA
Citación sugerida para este artículo: Santos-Burgoa C, Rodríguez-Cabrera L, Rivero L, Ochoa J, Stanford A, Latinovic
L, et al. Implementación del modelo operativo mexicano de promoción de la
salud. Prev Chronic Dis 2009;6(1):A32.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/
jan/08_0085_es.htm.
Visitado [fecha].
Resumen
México está implementando una profunda reforma de salud, extendiendo el acceso de servicios médicos a poblaciones que no lo tenían anteriormente y cambiando la manera en que se otorgan los servicios. Las leyes que se promulgaron en el 2003 y que entraron en vigencia en el 2004 establecen por mandato un financiamiento y una infraestructura que permitirá que para el 2010 el 52% de la población mexicana no cubierta por la seguridad social tenga acceso a la
atención médica sin costo alguno. Esta reforma social ambiciosa no ha estado exenta de desafíos, particularmente de sostenibilidad financiera. Debido a su potencial de prevenir o retrasar enfermedades crónicas y lesiones, así como sus costos asociados, la promoción de la salud es un componente clave de la reforma en la atención a la salud (1).
En el 2006, la Dirección General de Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud diseñó el Modelo Operativo de Promoción de la Salud. Con base en la Carta de Ottawa, el modelo integra actividades de promoción de la salud como un servicio en el sistema de atención a la salud. El
propósito es formar capital humano y mejorar la capacidad organizacional, comenzando en la esfera local con la capacitación de personal de salud para poner en marcha
actividades de promoción de la salud. En el 2006 se iniciaron los talleres de desarrollo organizacional y para finales del 2008 se habrán completado los planes de ejecución en los 32 estados de la república mexicana (2).
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Introducción
Antes de 1917, la salud pública estaba bajo el control de las autoridades locales. La Junta Directiva de Salud de la Ciudad de México tenía una jurisdicción limitada al Distrito Federal. Bajo los principios revolucionarios de la Constitución de 1917, el antiguo Consejo Superior de Salubridad se transformó en el nuevo Departamento de Salubridad General, con jurisdicción federal y facultades para dictar medidas de salud pública en todo el país.
El primer sistema de salud organizado que atendió a la población formalmente empleada y a sus familias fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fundado en enero de 1943. Para octubre del mismo año se creó la Secretaría de Salud, la cual comenzó a proporcionar servicios médicos a las personas que no tenían acceso al IMSS mediante el pago de una cuota mínima. Finalmente, en 1959 se creó el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (1).
Con estas tres instituciones ofreciendo servicios médicos a la población
general y más tarde con las fuerzas armadas y la industria petrolera otorgando servicios médicos a sus trabajadores, los problemas comenzarón a surgir, tales como la duplicación de funciones, la ineficiencia y la desigualdad en los servicios (3). Aún más, debido a que los usuarios de estos servicios se consideraban simples beneficiarios pasivos de los cuidados médicos,
se dio la percepción de que las instituciones eran las responsables de su salud y no ellos mismos.
La Reforma en el Sistema de Salud, se introdujo para enfrentar estos desafíos así como el surgimiento de otros como nuevas enfermedades infecciosas y no infecciosas, enfermedades mentales, incremento acelerado de la violencia y falta de acceso a los cuidados médicos (4). Más de la mitad de los ciudadanos mexicanos carece de acceso a los servicios de salud y los gastos médicos son absorbidos por el bolsillo familiar por lo que fácilmente se puede llegar
a gastar en
dicho evento del 30 al 50% del ingreso familiar mensual (4,5). Este gasto catastrófico empobrecía anualmente a unas 2 a 4 millones de familias hacia el año 2000 (6).
El siguiente ejemplo hipotético ilustra la situación de muchas familias mexicanas antes de las reformas al sistema de salud:
Elena vive en un área rural de Veracruz y hace dos años le diagnosticaron diabetes tipo 2. Su esposo es un campesino que mantiene a su mujer, cinco niños y sus padres. Como muchas familias campesinas en México, su ingreso mensual suele ser menor de $300usd. Los gastos médicos en una familia con una persona diabética pueden superar los
$100usd. La familia tuvo que vender algunos de sus bienes para pagar los cuidados médicos de Elena.
Debido a que la familia no puede pagar el tratamiento completo, Elena no se realiza el autoexamen de la glucosa ni se administra la insulina en forma constante, por lo que enfrenta un riesgo de complicaciones graves (6).
Otro factor que impulsó la reforma fue el marco conceptual de la Organización Mundial de la Salud para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. Debido al elevado costo de los cuidados de la salud en relación con su producto interno bruto por habitante, México obtuvo una mala calificación al ser comparado con otros países (4,7).
El sistema de salud instituido en el 2003 se conoce como Sistema de Protección Social en Salud, y proporciona los servicios médicos locales conocidos como Seguro Popular. Con el subsidio de los gobiernos federal y estatal, el Seguro Popular proporciona cobertura médica universal para el 52% de la población mexicana, en su mayoría marginada, que no está cubierta por ninguno de los sistemas de seguridad social. El principal objetivo del Seguro Popular es
garantizar que 50 millones de mexicanos (5) tengan acceso pleno al seguro para el 2010 (4). Para lograr este objetivo, se deben alcanzar por lo menos dos metas: financiar los costos catastróficos por enfermedad y fortalecer la infraestructura médica en áreas de alta pobreza (5).
Para ser sostenible, la reforma del sistema de salud debe atender los determinantes de la salud y reducir la carga de las enfermedades crónicas y las lesiones. La ley establece que al menos el 20% de los recursos financieros del Seguro Popular se debe destinar a la promoción de la salud y a la realización de intervenciones con fines de prevención. Al invertir en recursos para la prevención y el retraso de las enfermedades, y no solo para curarlas, los costos
serán menores y la cobertura del seguro universal será financieramente sostenible (5). Esta es la premisa fundamental de la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción para una Mejor Salud, lanzada en febrero del 2007. Esta estrategia nacional no solo garantiza servicios de salud eficaces sino que también proporciona a los individuos y la comunidad los elementos necesarios para el control de los determinantes de su salud. Con este paso hacia adelante, se otorga una
prioridad a las actividades de promoción de la salud, ya que esta se considera una disciplina básica de la salud pública.
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Modelo Operativo de Promoción de la Salud
La promoción de la salud en México carece de los sistemas de información y recursos humanos necesarios para proporcionar servicios de promoción de la salud, de acuerdo con un estudio de la Organización Panamericana de la Salud, realizado en el 2005 (8). Para atender este problema, la Direción General de Promoción de la Salud diseñó y puso en marcha el Modelo Operativo de Promoción de la Salud (MOPS).
El MOPS propone aprovechar cada contacto que tenga la población con los servicios médicos para educarla sobre sus factores de riesgo para la salud y cómo prevenir o retrasar las enfermedades crónicas. Las visitas médicas son una oportunidad clave para las intervenciones de promoción de la salud.
El MOPS aporta el marco conceptual y luego establece los lineamientos generales para implementarlo en el nivel local, dando prioridad a los servicios de cuidados médicos, pero también centra su atención en las escuelas, los lugares de trabajo, los campos donde trabajan los inmigrantes y otros sitios donde la promoción es muy importante. El modelo establece la estructura de personal con la que deben contar los servicios en toda la cadena, la comunicación para la
colaboración entre estos así como los perfiles técnico y profesional, la infraestructura y las responsabilidades.
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, instituida en 1986, identifica cinco funciones centrales: instituir políticas públicas con un enfoque saludable, crear entornos que apoyen dichas políticas, fortalecer las acciones de la comunidad, desarrollar destrezas personales y reorientar los servicios de salud (2). El MOPS aplica estas funciones en un servicio de promoción de la salud que integra siete componentes (9):
1) Manejo de los determinantes de salud personales. Con el uso de los determinantes de salud como herramientas, la gente puede identificar los determinantes que afectan su salud. Esta evaluación se puede hacer según la edad, el sexo, la condición biológica, los aspectos culturales y la situación laboral. Las personas que conocen su perfil de determinantes de salud están en una situación más favorable para tomar decisiones saludables. La
estrategia mexicana denominada Prevención y Promoción de la Salud Durante la Línea de Vida establece las acciones básicas para los cuidados preventivos en las distintas etapas de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte. Las actividades de promoción de la salud se establecen de acuerdo a los siguientes grupos clasificados por sexo y edad:
- Recién nacidos
- Niños menores de 5 años
- Niños de 5 a 9 años
- Niños de 10 a 19 años
- Mujeres de 20 a 59 años
- Hombres de 20 a 59 años
- Mujeres y hombres de 60 años o más
Para apoyar la estrategia de las etapas de vida, México utiliza un sistema nacional de cartillas de salud. Cada una de estás acciones es registrada en el
Sistema Nacional de Cartillas. La población por lo tanto puede mejorar sus hábitos, costumbres, actitudes y prácticas para proteger y preservar su salud a lo largo de las distintas etapas de su vida.
2) Desarrollo de capacidad y competencias en salud. Este componente promueve la educación de la población sobre los valores, actitudes y destrezas que le permitan salvaguardar su salud; para ello se vale de consejería individual de salud y talleres comunitarios.
3) Participación social para la acción comunitaria. Este componente impulsa la participación informada y organizada de la población y fomenta la creación de redes sociales. La implementación de estrategias de promoción de la salud en la base social tiene como meta principal el empoderamiento de las comunidades.
4) Desarrollo de entornos saludables. Este componente impulsa la creación de espacios físicos y sociales donde las personas vivan, estudien y trabajen en condiciones higiénicas, seguras y estimulantes, para mantener la salud y mejorar la calidad de vida. Promueve asimismo la protección y conservación de los recursos naturales y el manejo adecuado de los elementos físicos, químicos y biológicos.
5) Abogacía. Este componente se refiere al trabajo que se realiza dentro y fuera del sector de la salud para promover la cooperación de otros sectores. Estos esfuerzos generan sinergias entre los diversos actores, ámbitos y niveles que están o pueden estar involucrados en la prestación de los servicios de promoción de la salud. La abogacía se ejerce en todas las esferas del gobierno, instituciones públicas y privadas y otras instituciones,
negocios y organizaciones no gubernamentales.
6) Mercadotecnia social en salud. Este componente busca motivar actitudes y comportamientos saludables. Esto requiere análisis, planeación, ejecución y evaluación de programas diseñados para influir en la conducta voluntaria de grupos blanco para mejorar el bienestar personal y el social. La mercadotecnia social es una mezcla clásica de la mercadotecnia - producto, plaza, precio y promoción- mezclada con elementos como vínculos al financiamiento
público y alianzas políticas.
7) Evidencias en la promoción de la salud. La evidencia se refiere a la información obtenida en las evaluaciones sobre la eficacia de las intervenciones para la promoción de la salud y otro tipo de información que proporciona conocimientos para la toma de decisiones. El propósito de este componente es recoger dicha información en los niveles local, municipal, estatal o nacional, para la toma de decisiones locales.
A continuación se presenta un ejemplo de la forma en que los componentes del MOPS pueden combinarse en la promoción de la salud:
Fernando, de 48 años y padre de cinco hijos, trabaja para una compañía de informática en Monterrey, Nuevo León. Se despierta temprano todos los días, casi nunca desayuna, se sienta todo el día frente a una computadora y no realiza ningún tipo de actividad física. A la hora del almuerzo, habitualmente consume comida rápida (tacos, alimentos fritos y pan dulce) con refresco.
Hace seis meses, Fernando llevó a su hija Alejandra a un centro de salud en respuesta a una campaña de vacunación. La enfermera que atendía a la niña tuvo oportunidad de presentar a Fernando la Cartilla Nacional de Salud para hombres de 20 a 59 años de edad (la cual indica las pruebas de detección recomendadas) y le practicó un chequeo básico. Luego creó para él un perfil de riesgo personal y le aconsejó que asista a un programa de
educación sobre comida saludable y actividad física.
Fernando comenzó a practicar ejercicio cada tarde después del trabajo, a comer alimentos más nutritivos y hasta invitó a su esposa a que lo hiciera también.
Algunas semanas después, en una ocasión en que caminaba con su esposa, un camión que circulaba a gran velocidad en una calle cercana a un parque público casi los atropelló. Fernando reunió un grupo de vecinos que presentó a las autoridades una iniciativa para tener lugares más seguros y saludables. Las autoridades reconocieron la importancia de esta solicitud y en colaboración con algunas compañías locales reorganizaron las áreas
públicas para crear entornos más saludables.
La comunidad de Fernando experimentó una mejoría. Debido a que el MOPS lleva un componente de mercadotecnia en salud, muchas personas se enteraron de estos cambios. A través de encuestas se recogieron datos para sustentar la eficacia de estas actividades.
Los talleres de implementación del MOPS representaron un desafío debido a la estructura gubernamental, la situación económica y la complejidad cultural de los estados. Durante los talleres, nos enfocamos en elaborar un lenguaje común sobre la promoción de la salud en todo el sistema administrativo de los estados, incluidos los directores, coordinadores de programa y funcionarios de salubridad distritales. La segunda parte de los talleres analiza las condiciones
del estado y diseña un plan de implementación ligero a nivel local y estatal, que debe ser aprobado en última instancia por el Secretario de Salud del estado. Más de 2,000 funcionarios estatales y locales han participado en los talleres.
Estos talleres llevaron a las autoridades de salud pública estatal a adoptar el MOPS y a trabajar en su implementación en todos los órdenes. La Estrategia Nacional de Prevención y Promoción para una Mejor Salud considera que un servicio sólido e integral de promoción
de la salud es una necesidad básica, y el MOPS desempeña el papel protagónico en esta tarea.
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Conclusión
El MOPS es una respuesta al creciente proceso de democratización de la salud y al reto que representa mantenerla. Requiere de profesionales capacitados y de intervenciones basadas en evidencias; se basa en la experiencia local pero se adapta a todos los niveles del sistema sanitario. El MOPS puede hacer posible que la reforma en el sistema de salud sea sostenible a nivel social y financiero.
El MOPS es una herramienta nueva que ya ha superado una etapa crítica: el proceso de implementación en cada uno de los estados de México. Esta es una tarea compleja que requiere de una vigilancia estrecha por parte de los funcionarios estatales y la Dirección General de Promoción de la Salud, que asesorará y fortalecerá los esfuerzos de los estados para implementar el MOPS. A lo largo del camino, se tendrá que evaluar y ajustar la relevancia de este
modelo ante las realidades cambiantes a nivel local y nacional. Esta es la fase que sigue.
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Información del Autor
Autor correspondiente: Carlos Santos-Burgoa, MD, PhD, MPH, Director General de Promoción de la Salud, Secretaría de Salud, Guadalajara No. 46, 1er. Piso, Col. Roma, c.p. 06700 México D.F., Mexico. Telephone: +52-55 52113139. E-mail: csantos@salud.gob.mx.
Afiliaciones de los autores: Lucero Rodríguez-Cabrera, Lilia Rivero, Jorge Ochoa, Adriana Stanford, Ljubica Latinovic, Gretel Rueda, Dirección General de Promoción de la Salud, Ciudad de México, México.
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Referencias
- Ministry of Health, National Health Program 2001-2006.
- Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva (CH): World Health Organization; 1986. http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf. Accessed June 9, 2008.
- Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, Lezana MA, Knaul FM.
Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006;368(9546):1524-34.
- Frenk J.
Bridging the divide: global lessons from evidence-based health policy in Mexico. Lancet 2006;368(9539):954-61.
- XVII Encuentro Nacional de Actuarios 27 de Octubre 2006, Comisión Nacional de Protección en Salud. http://www.conac.org.mx/images/ppt/CONAC%20FRANCISCO%20DODERO.pdf.
Accessed June 9, 2008.
- Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguire R, et al.
Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico. Lancet 2006;368(9549):1828-41.
- Gakidou E, Lozano R, González-Pier E, Abbott-Klafter J, Barofsky JT, Bryson-Cahn C, et al.
Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an interim report card.
Lancet 2006; 368(9550):1920-35.
- Sustainable development and environmental health. In: Health in the Americas 2007, Volume 1: Regional. Washington (DC): Pan American Health Organization.
- Ministry of Health. The Health Promotion Operational Model, General Directorate of Health Promotion, Version 1.0. First Edition. January 2006.
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