Arlene M. Keddie, PhD, MSPH
Citación sugerida para este artículo: Keddie AM.
Asociación entre obesidad grave y depresión: resultados de la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2011;8(3):A57.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/may/10_0151_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Mis objetivos eran investigar la asociación entre obesidad y depresión en
una muestra representativa de adultos estadounidenses; investigar el efecto
de modificación del sexo y la gravedad de la obesidad sobre la asociación
entre depresión e índice de masa corporal; determinar si la circunferencia
grande de la cintura está asociada a la depresión y explorar la posibilidad
de que determinadas conductas relacionadas con la salud y un mal estado de
salud física, si están presentes, tengan un efecto de mediación sobre la
asociación entre obesidad y depresión.
Métodos
La muestra consistió en 3,599 personas adultas no embarazadas de 20 años de
edad o mayores que participaron en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición,
2005-2006. Establecí la presencia de obesidad mediante el índice de masa
corporal (IMC) y la circunferencia de cintura a partir de las medidas
antropométricas de los participantes, y la depresión actual según el puntaje
del Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9, por sus siglas en
inglés). Apliqué modelos de regresión logística con la depresión como
variable dependiente.
Resultados
Según análisis no ajustados, una mayor circunferencia de cintura (≥88 cm en
mujeres y ≥102 cm en hombres) y la obesidad clase III (IMC
≥40 kg/m2)
estaba asociada a una prevalencia más alta de depresión solo en mujeres.
Todas estas asociaciones se debilitaron drásticamente luego de realizar
ajustes según factores demográficos, autoevaluación del estado de salud y
cantidad de afecciones crónicas.
Conclusión
Estos hallazgos respaldan la asociación entre depresión y obesidad en
mujeres gravemente obesas. Los estudios futuros deberían investigar la
posibilidad de que el mal estado de salud física tenga un efecto de
mediación sobre la asociación entre obesidad y depresión en esta población
de mujeres.
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Introducción
Si bien los efectos de la obesidad en la salud física han sido
ampliamente documentados (1), las consecuencias para la salud mental son más
imprecisas. Si la obesidad y la depresión tienen una relación de causalidad,
puede ser que una perpetúe a la otra, aumentando el riesgo de resultados
negativos en la salud más allá de los que presentarían cada una de estas
afecciones por separado (2). Los estudios de investigación anteriores
respecto a la asociación entre depresión y obesidad han arrojado resultados
contradictorios. En distintos estudios se ha reportado ausencia de una
asociación (3), asociaciones positivas (4-6) y asociaciones negativas (7,8).
Los revisores han especulado que estos resultados contradictorios son
posibles indicadores de asociaciones entre subgrupos específicos de personas
obesas (9).
Es posible que el sexo tenga un efecto de modificación. En los estudios
que hallaron variaciones según el sexo, algunos encontraron una asociación
positiva entre la depresión y la obesidad en mujeres pero no encontraron
esta asociación en hombres (4,5,10), otros encontraron una asociación
positiva en mujeres y una asociación negativa en hombres (11) e incluso
otros estudios no encontraron ninguna asociación en mujeres y hallaron una
asociación negativa en hombres (12). La gravedad y el tipo de obesidad son
otros factores que pueden modificar esta asociación. Solo unos pocos
estudios basados en la población han investigado la posible relación entre
obesidad y depresión (5,13), y muchos investigadores han usado
exclusivamente el índice de masa corporal (IMC), en lugar de la grasa
abdominal, como medio para determinar la obesidad (4,5,7,10-15).
Los investigadores no han analizado de manera adecuada las variables que
pueden tener un efecto de mediación sobre esta asociación (16). Entre las
posibles terceras variables se cuentan un estado de salud física precario,
que se sabe es una consecuencia a largo plazo de la obesidad (1) y está
asociado a la depresión (16), y la actividad física, que es un elemento
protector contra la obesidad y la depresión (17,18). Este estudio analiza
el posible efecto de modificación que el sexo y la gravedad de la obesidad
pueden tener sobre la asociación entre depresión y obesidad; analiza la
asociación por tipo de obesidad (general en comparación con abdominal); e
identifica factores demográficos, comportamentales y de salud que pueden
generar un efecto de confusión o de mediación entre estas asociaciones.
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Métodos
Población del estudio
Realicé los análisis para este estudio transversal con la información de
la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2005-2006 (NHANES, por sus siglas
en inglés), una muestra probabilística estratificada y multietápica de la
población civil estadounidense no institucionalizada y que el Centro
Nacional de Estadísticas de Salud lleva a cabo de manera continua. El marco
muestral consistió en la totalidad de los condados estadounidenses, según el
censo de EE. UU. del 2000 y estimaciones y proyecciones relacionadas. La
NHANES 2005-2006 tuvo una mayor representación muestral de afroamericanos,
mexicoamericanos, adolescentes y personas de bajos ingresos de 60 años de
edad y mayores. Los detalles del procedimiento de muestreo multietápico de
la NHANES están disponibles en otras fuentes (19).
Este estudio se concentró exclusivamente en adultos de 20 años de edad y
mayores, de los cuales 4,979 habían sido entrevistados durante este periodo
de 2 años. Debido a que el embarazo puede influir sobre los indicadores de
obesidad y depresión, excluí a un grupo de 440 mujeres que estaban
embarazadas o que no se sabía si lo estaban, lo cual dejó a 4,539 personas
adultas no embarazadas mayores de 20 años. De este último grupo, se
excluyeron 940 debido a la falta de información sobre variables (IMC,
circunferencia de cintura, puntaje de evaluación de depresión o alguna de
las covariables). Se mantuvo una muestra final de 3,599 (79% de quienes
cumplían los criterios de inclusión).
El 21% de los participantes elegibles que fueron excluidos tenía una
mayor probabilidad de contar con un nivel educativo inferior, pertenecer a
minorías raciales o étnicas, no estar casados, ser de edad avanzada,
sedentarios, tener menores ingresos y reportar un estado de salud malo o
regular en comparación con las personas incluidas en el estudio. Sin
embargo, no se hallaron diferencias significativas entre los 2 grupos por
sexo, tabaquismo, consumo de alcohol o cantidad de afecciones crónicas; en
el grupo formado por quienes tenían datos disponibles, tampoco presentaron
diferencias significativas por depresión, IMC o circunferencia de cintura.
Mediciones
El Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9) contiene 9 preguntas
que se usaron como detector de depresión en la NHANES 2005-2006. Estas se
basan en los 9 signos y síntomas de depresión enumerados en la 4.a
edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV). Las respuestas a estas 9 preguntas se hacían conforme a 4
clasificaciones de la escala de Likert que osciló del 0 al 3, la cual
indicaba si el participante tenía los síntomas "nunca", "varios días", "más
de la mitad de los días" o "casi todos los días" durante las 2 semanas
anteriores. Una décima pregunta evaluó el grado en que estos síntomas
dificultaban la vida cotidiana del participante, también mediante una escala
de 4 puntos, que oscilaba desde "ninguna dificultad" hasta "dificultad
extrema" (20).
En estos análisis incluí solo a los participantes que habían respondido
por completo el PHQ-9, debido a que era imposible determinar el puntaje
preciso del PHQ-9 de quienes no lo habían terminado. Establecí a la
depresión como una variable dependiente dicotómica. Para considerar a un
participante como "deprimido", este debía obtener un puntaje de 10 o mayor,
lo cual indica un nivel moderado a grave de síntomas de depresión. En
comparación con una entrevista psicológica estructurada con un profesional,
un puntaje del PHQ-9 de al menos 10 presentó una sensibilidad y
especificidad de 88% para el diagnóstico clínico de depresión grave (21).
Este grupo incluyó a los participantes con trastornos depresivos graves (TDG).
Para considerar que un participante tenía un trastorno depresivo grave, este
debía indicar haber presentado al menos 5 de los 9 síntomas "más de la mitad
de los días" durante las 2 semanas anteriores. Uno de los 5 síntomas debía
ser "poco interés en hacer cosas" o "sentirse decaído, deprimido o
desesperanzado". Se incluyó la consideración del suicidio ante cualquier
mención de la misma (20). Debido a que el trastorno depresivo grave fue raro
(prevalencia ponderada de 2.2%), para maximizar el poder estadístico, se
utilizó en estos análisis un puntaje del PHQ-9 de 10 o más (prevalencia
ponderada de 5.1%). Los mismos análisis se repitieron con el trastorno
depresivo grave y los resultados fueron similares (no se muestran los
análisis).
En este estudio usé 2 indicadores de obesidad. El primero fue el IMC, que
consistió en el peso medido en kilogramos dividido por la estatura medida en
metros cuadrados. También se usó la circunferencia de cintura como un
indicador de grasa intraabdominal. En la NHANES, los entrevistadores
capacitados midieron el peso en libras y, por medio de un sistema automático,
convirtieron la medida aproximándola al 0.1 kg próximo. Midieron la estatura
de todos los participantes que podían estar de pie sin ayuda con una
aproximación al 0.1 cm más cercano y tomaron la medida de circunferencia de
cintura al final de una expiración normal, a nivel de la cresta ilíaca,
aproximándola también al 0.1 cm más cercano (22).
Dividí el IMC según las 6 categorías recomendadas por el Instituto
Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre: bajo peso (<18.5 kg/m2),
peso normal (18.5-24.9 kg/m2), sobrepeso (25.0-29.9 kg/m2),
obesidad clase I (30.0-34.9 kg/m2), obesidad clase II (35.0-39.9
kg/m2) y obesidad clase III (≥40.0 kg/m2) (23). Para
todas las comparaciones de IMC, se usó como referencia al grupo de peso
normal. Dicotomicé la medida de circunferencia de cintura en grupos de
riesgo elevado y riesgo bajo, con base en los puntos de corte específicos
por sexo de 88 cm o más para mujeres y 102 cm o más para hombres,
recomendados por los Institutos Nacionales de Salud (23). Se usó como
referencia a las mujeres con una circunferencia de cintura de menos de 88 cm
y los hombres con una circunferencia de cintura de menos de 102 cm.
Seleccioné covariables a priori con base en un análisis de los estudios
publicados (9). Incluí los siguientes factores demográficos con posibles
efectos de confusión: edad, sexo, raza o grupo étnico, nivel de estudios,
ingreso anual familiar y estado civil. Agrupé la edad en categorías de 20 a
39 años, 40 a 59 años y 60 años o más (grupo de referencia). Los blancos no
hispanos fueron el grupo de referencia con el que se comparó a los negros no
hispanos, los hispanos y otros grupos. Dicotomicé el nivel educativo en el
grupo de referencia de participantes con estudios universitarios y aquellos
con un título de menos de 4 años de universidad. La NHANES recopiló datos
del ingreso anual familiar de forma categórica. Agrupé estos datos en 4
categorías: $55,000 o más (grupo de referencia), $35,000 a $54,999, $20,000
a $34,999 y menos de $20,000. Mantuve los datos del estado civil según las 6
categorías que originalmente se usaron para recopilar la información:
casados (grupo de referencia), viudos, divorciados, separados, nunca casados
y en concubinato.
Incluí 3 conductas relacionadas con la salud (tabaquismo, consumo de
alcohol y actividad física) y dos indicadores de salud (estado de salud
autoevaluado y cantidad de afecciones crónicas) en modelos separados con
posibles efectos de mediación. Dicotomicé el factor tabaquismo en fumadores
actuales y no fumadores (grupo de referencia); categoricé el consumo de
alcohol en abstemios o personas que beben muy poco, bebedores moderados (grupo
de referencia) y bebedores compulsivos; y dividí el factor actividad física
en participantes que reportaron al menos 10 minutos de actividad aeróbica
recreativa vigorosa o moderada durante los 30 días pasados (grupo de
referencia) y aquellos que no la reportaron. Comparé las calificaciones del
estado de salud autorreportado "excelente, muy bueno o bueno" (grupo de
referencia) con "regular o malo". Creé una variable ordinal con 4 categorías
con base en la cantidad de afecciones crónicas reportadas por una persona y
comparé por separado a los participantes con 1, 2, 3 o más de estas
afecciones con aquellos que no habían reportado ninguna. Estas afecciones
crónicas incluían artritis, enfermedades cardiacas, accidentes
cerebrovasculares, bronquitis crónica, afecciones hepáticas, problemas
tiroideos y cáncer.
Análisis estadístico
Ponderé todos los análisis con las funciones para encuestas del programa
STATA 10 (StataCorp LP, College Station, Texas) para dar cuenta de la mayor
representación de personas de 60 años de edad y mayores, afroamericanos y
mexicoamericanos; la ausencia de respuesta y el diseño muestral (agrupación
y estratificación). Calculé la prevalencia de la depresión según las
categorías de sexo e IMC o circunferencia de cintura, y apliqué modelos de
regresión logística con depresión como la variable dependiente y obesidad
como variable independiente. Debido a la elevada correlación entre IMC y
circunferencia de cintura (coeficiente de correlación de Pearson = 0.88), no
los incluí en el mismo modelo. Apliqué 7 modelos, cada uno con el IMC o la
circunferencia de cintura como la principal variable independiente de
interés: un modelo no ajustado; y modelos con control de las covariables
demográficas; covariables demográficas y comportamentales; covariables
demográficas y de salud; solo covariables de salud; y, para distinguir entre
los efectos de la cantidad de afecciones crónicas y el estado de salud
autoevaluado, 2 modelos más en los que realicé el control de cada una de
estas por separado. Los análisis del grupo de hombres los llevé a cabo por
separado de los del grupo de mujeres. Dada la prevalencia de depresión y
obesidad en los grupos de cada uno de los sexos y al tamaño de la muestra
elegible, los cálculos del poder estadístico indicaron que se podía detectar
una razón de probabilidad significativa (OR) de 1.84 en hombres y 1.75 en
mujeres con el nivel de error tipo I programado a P = .05 y el error
tipo II a P = .20.
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Resultados
La proporción de mujeres en la muestra que tenían más edad, ingresos
inferiores, sufrían más afecciones crónicas, tenían bajo peso o eran obesas,
presentaban una circunferencia de cintura superior a la óptima y sufrían
depresión, era mayor que la de los hombres (Tabla
1). Los años de estudios, la actividad aeróbica recreativa y el estado
de salud autoevaluado fueron similares en ambos sexos. Un total de 212
participantes obtuvo un puntaje de al menos 10 en el PHQ-9: 90 hombres y 122
mujeres, que representaron el 4% de los hombres y el 6% de las mujeres.
Estas estimaciones se encuentran dentro del rango hallado en los estudios
publicados sobre depresión actual (24) y siguen el patrón de los estudios de
depresión por sexo en los países desarrollados (25).
Las mujeres con una circunferencia de cintura grande tenían casi el doble
de prevalencia de depresión en comparación con aquellas que tenían una
circunferencia de cintura pequeña (Tabla
2). La prevalencia de la depresión fluctuó pero fue similar en mujeres
con peso normal, mujeres con sobrepeso y mujeres con obesidad clase I. La
prevalencia de la depresión comenzó a aumentar en las mujeres con obesidad
clase II y tuvo un marcado incremento en las mujeres con obesidad clase III.
En los hombres, no se hallaron diferencias significativas en las
clasificaciones del IMC. Solo 64 personas de la muestra tenían bajo peso, 25
hombres y 39 mujeres. Debido a que solo 1 mujer de bajo peso y 1 hombre de
bajo peso sufrían depresión, se eliminó esta categoría de IMC de los
análisis multivariados presentados en la
Tabla 3.
Las mujeres con un IMC de 40 kg/m2 o más tenían una
probabilidad 4 veces mayor de sufrir depresión que las mujeres con un IMC
entre 18.5 kg/m2 y 24.9 kg/m2 (Tabla 3). Esta
asociación se redujo pero se mantuvo significativa (OR = 3.05) después de
realizar el control de las variables demográficas, aumentó levemente (OR =
3.24) cuando se incluyó las variables comportamentales y perdió
significación, bajando hasta quedar levemente por encima de 2 cuando el
modelo fue ajustado según factores demográficos y salud. Las mujeres con
circunferencia de cintura grande tuvieron una probabilidad 1.8 veces mayor
de sufrir depresión que las mujeres con una medida pequeña de circunferencia
de cintura. Esta asociación perdió significación luego de ajustar según las
variables demográficas y todos los demás modelos.
Para determinar cuál de las 2 variables de salud explicaba mejor la
asociación entre depresión y obesidad en mujeres, las analicé por separado.
Si bien ninguna era suficiente para dar cuenta por completo de la asociación
en mujeres con obesidad clase III, agrupadas reducían la razón de
probabilidad de manera sustancial, aun cuando se dejaron los factores
demográficos por fuera del modelo. La salud autoevaluada dio cuenta de una
mayor asociación que la cantidad de afecciones crónicas. No se hallaron
diferencias significativas para la prevalencia de la depresión por el IMC o
la circunferencia de cintura en hombres.
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Discusión
Este estudio tiene varios puntos fuertes que no fueron hallados en
estudios transversales previos de depresión y obesidad: los síntomas
depresivos fueron medidos con un instrumento clínicamente válido basado en
los criterios del DSM-IV; las medidas antropométricas se usaron para estimar
el IMC y la circunferencia de cintura; se usó una muestra representativa
grande y reciente con un amplio rango de edades y elevada tasa de respuesta;
se ajustó según un rango de covariables; la obesidad fue establecida para
más de 1 forma y se analizaron los posibles efectos de mediación de los
comportamientos relacionados con la salud y la salud física.
A su vez, este estudio tiene varias limitaciones. Una de ellas es el bajo
poder estadístico. Si bien el total del tamaño muestral era grande, la
depresión actual, para la cual el PHQ-9 es un instrumento de detección, es
inusual, en particular en los hombres, lo cual limitó mi capacidad de hallar
asociaciones significativas para OR bajos. Como la prevalencia de la
depresión fue inferior en los hombres en general, esto podría haber dado
cuenta, al menos de manera parcial, de la falta de significación en los
modelos de circunferencia de cintura, para los que los valores estimados
fueron similares en hombres y mujeres; sin embargo, ninguna de estas
estimaciones para las asociaciones en hombres gravemente obesos estuvieron
cercanas a las observadas en mujeres con obesidad clase III.
Una segunda limitación es el diseño transversal del estudio, que no me
permitió determinar si la depresión precedió a la obesidad o viceversa, un
criterio necesario para determinar la relación de causalidad. Finalmente,
otra limitación es la posibilidad de sesgo de selección debido a la
exclusión de los participantes con datos faltantes. De todas maneras, este
estudio coincide con otros que hallaron asociaciones solo en mujeres
(4,5,10). Estos resultados coinciden con análisis previos de las NHANES III,
NHANES 2005-2006 y muestras clínicas de adultos obesos, en el hallazgo de
que adultos con obesidad clase III tienen una prevalencia mayor de depresión
que los adultos en otras categorías de IMC (5,13,26).
Al ajustar por factores demográficos, se redujo la probabilidad de
depresión en mujeres con obesidad clase III en comparación con el grupo de
mujeres de peso normal. Los bajos ingresos y los niveles de estudios
inferiores dieron cuenta de la mayor parte de esta reducción en los valores
estimados. Otros estudios de investigación deberían centrarse en estos
grupos vulnerables.
El ajuste según 3 conductas relacionadas con la salud no modificó
sustancialmente las razones de probabilidad, pero el ajuste según la
cantidad de afecciones crónicas y el estado de salud autoevaluado redujo en
un 50% la solidez de la asociación en mujeres con obesidad clase III y dio
como resultado una pérdida de significación estadística. El efecto de la
salud física también se notó al eliminar del modelo los factores
demográficos, lo cual produjo una razón de probabilidad que no era muy
diferente de la del modelo completo con factores demográficos y de salud. El
efecto combinado del estado de salud autoevaluado y la cantidad de
afecciones crónicas contribuyó a la reducción sustancial de esta asociación,
si bien el estado de salud autoevaluado tuvo un efecto más fuerte.
Debido a que es probable que el estado de salud autoevaluado esté
influenciado por el estado mental del participante del estudio, son posibles
al menos 2 explicaciones para estos resultados: el mal estado de salud tiene
un efecto de mediación real entre obesidad y depresión, o el mal estado de
salud autoevaluado es al menos una consecuencia parcial del estado depresivo
y una consecuencia independiente de la obesidad. Si la mala salud tiene un
efecto de mediación real, una posibilidad es que la obesidad inicial tuvo
como consecuencia un mal estado de salud física, lo cual aumentó la
probabilidad de depresión. Si bien una depresión previa puede afectar
negativamente la salud, es más probable que la obesidad fuera la causa de la
mala salud física, y no viceversa. El orden de los acontecimientos no se
puede determinar con un estudio transversal, pero la depresión, la obesidad
grave y la mala salud parecen estar fuertemente interconectadas en las
mujeres.
El uso de estos 2 indicadores de salud tiene sus puntos fuertes y débiles.
El estado de salud autoevaluado, si bien es subjetivo, está fuertemente
asociado a la mortalidad futura (27). La cantidad de afecciones crónicas,
que parece ser un resultado objetivo menos influenciado por las percepciones
del participante, es aún solo una aproximación al estado de salud, porque
las afecciones aquí incluidas oscilaron en gravedad, desde accidentes
cerebrovasculares a problemas tiroideos que podrían estar controladas en
distinto grado.
Los resultados del ajuste según salud física han diferido en otros
estudios. En un estudio transversal de Jorm et al., se encontró una
asociación entre obesidad y depresión en mujeres (4), que parecía estar
completamente bajo el efecto de mediación del estado de salud física
autoevaluado. Sin embargo, en la NHANES III, después de realizar el control
según la calificación de salud de los médicos, la asociación entre obesidad
clase III y depresión se mantuvo fuerte y significativa (5). En su estudio
prospectivo de una población estadounidense de mayor edad, después de
realizar el ajuste según la presencia de 2 o más afecciones crónicas y
limitaciones de actividades cotidianas, Roberts et al. hallaron que la
asociación entre obesidad anterior y depresión posterior se debilitó de una
razón de probabilidad de 2.06 a 1.79 (6). Vogelzangs et al confirmaron estos
hallazgos solo en los hombres de su cohorte de personas mayores, luego de
realizar los controles según la cantidad de afecciones crónicas,
enfermedades cardiovasculares y diabetes (28). En este estudio, la
probabilidad de depresión en mujeres con obesidad clase III se redujo de
4.29 a 2.13 después de controlar según estado de salud autoevaluado y
cantidad de afecciones crónicas.
Los futuros estudios prospectivos deberían investigar si el mal estado de
salud tiene un efecto de mediación sobre la asociación entre obesidad y
depresión, y en qué grado, en particular en las personas mayores y de
mediana edad, y si estas asociaciones ocurren solo en mujeres gravemente
obesas. Si se confirma con otros estudios, los médicos deberían considerar
la alta probabilidad de depresión en mujeres gravemente obesas, realizar
pruebas de detección y modificar sus planes de tratamiento según corresponda.
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Datos sobre los autores
Arlene M. Keddie, PhD, MSPH, Public Health and Health Education Programs,
School of Nursing and Health Studies, Northern Illinois University, 1425
West Lincoln Hwy, DeKalb, IL 60115-2828. Teléfono: 815-753-8293. Correo
electrónico: akeddie@niu.edu.
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