Bridget C. Booske, PhD, MHSA; Stephanie A. Robert, PhD; Angela M. K.
Rohan, PhD
Citación sugerida para este artículo: Booske BC,
Robert SA, Rohan AMK. Nivel de concientización sobre las desigualdades en
salud por raza y estatus socioeconómico en los Estados Unidos: Encuesta
Nacional de Opinión sobre Salud y Desigualdades en Salud, 2008-2009. Prev
Chronic Dis 2011;8(4):A73.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jul/10_0166_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Recientemente se han diseñado iniciativas encaminadas a mejorar la
concientización pública sobre las desigualdades en salud. Sin embargo,
existen pocas investigaciones que hayan documentado el nivel de
concientización pública con respecto a las desigualdades en salud por raza o
grupo étnico y estatus socioeconómico en los Estados Unidos. Nuestro
objetivo fue determinar 1) si el público estadounidense está consciente de
las desigualdades en salud por raza, nivel educativo e ingresos, 2) si el
nivel de concientización difiere con respecto a los distintos ámbitos de
desigualdad y 3) qué características de los encuestados se asocian a la
concientización sobre las desigualdades en salud por raza, nivel educativo e
ingresos.
Métodos
Administramos la Encuesta Nacional de Opinión sobre Salud y
Desigualdades en Salud a 2,791 adultos estadounidenses. Hicimos preguntas
sobre desigualdades en salud por pares de subgrupos de la población:
Afroamericanos frente a blancos; no graduados de escuela secundaria superior
frente a graduados; graduados de secundaria superior frente a graduados de
la universidad; pobres frente a clase media; y clase media frente a ricos.
Usamos pruebas de χ2 y regresión logística para comparar
correlaciones en la concientización de los encuestados sobre las
desigualdades en los distintos subgrupos de la población.
Resultados
La mayoría de las personas encuestadas estaba consciente de las
desigualdades en salud entre los pobres y la clase media (73%); una cantidad
menor estaba consciente de las desigualdades en salud entre afroamericanos y
blancos (46%). Si bien los encuestados reconocieron que el nivel educativo
está asociado a muchos resultados positivos en la vida, había una menor
conciencia sobre el vínculo que hay entre la educación y la salud. Los
encuestados más jóvenes, con menos estudios, menos ingresos, más saludables
o de ideología política conservadora tenían una probabilidad menor de estar
conscientes de las desigualdades en salud.
Conclusión
La concientización sobre las desigualdades en salud difiere en función
del tipo de desigualdad y las características de la persona encuestada.
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Introducción
Una meta clave de la iniciativa Gente saludable 2020 es eliminar
las disparidades en salud (1) porque una evidencia abrumadora indica que en
los Estados Unidos existen desigualdades enormes y persistentes por raza,
estatus socioeconómico y otros factores demográficos y sociales (2-5).
Sin embargo, el público general puede no estar consciente de estas
desigualdades en salud. La falta de concientización pública puede ser una
barrera para la elaboración de políticas orientadas a resolver las
desigualdades en salud (6). Varias iniciativas recientes están destinadas a
aumentar la concientización sobre esas desigualdades. Por ejemplo, la serie
de la televisión pública PBS, Unnatural Causes ("causas no naturales"),
es un documental que analiza las desigualdades en salud, poniendo énfasis en
las desigualdades en salud por raza o grupo étnico o por estatus
socioeconómico, y la Commission to Build a Healthier America (Comisión
para construir un país más saludable) de la fundación Robert Wood Johnson,
aborda los determinantes no médicos de la salud y de las desigualdades en
salud (2,7).
Pese a este y otros intentos por aumentar la concientización pública
sobre las desigualdades en salud, se sabe poco del nivel real de
concientización en el público estadounidense. Si bien se cuenta con
información sobre la concientización pública sobre las desigualdades en la
atención médica en los Estados Unidos (8,9), hay poca información disponible
relacionada con la concientización sobre las desigualdades en los resultados
de salud. Una excepción la constituye el estudio de Lillie-Blanton y su
equipo, quienes en 1999 realizaron una encuesta para sondear la
concientización sobre las diferencias entre afroamericanos y blancos en
términos de tasas de mortalidad neonatal y esperanza de vida (9). En su
estudio encontraron que la mayoría de los estadounidenses (tanto blancos
como afroamericanos) no estaban conscientes de las desventajas de los
afroamericanos en estos dos resultados de salud.
Para comprender mejor la concientización del público y sus opiniones
sobre los determinantes de salud y de las desigualdades en salud, realizamos
la Encuesta Nacional de Opinión sobre Salud y Desigualdades de Salud, que se
basó en una encuesta previa administrada en Wisconsin (10). Presentamos los
resultados de esta encuesta nacional y abordamos las tres preguntas
siguientes: 1) ¿Está consciente el público estadounidense de las
desigualdades en salud por raza, nivel educativo o nivel de ingresos? 2) ¿Existen
diferencias de concientización con respecto a estos ámbitos de desigualdad
en salud y por nivel socioeconómico? 3) ¿Qué características de los
encuestados están asociadas a la concientización sobre las desigualdades en
salud por raza, nivel educativo y de ingresos?
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Métodos
Contratamos al Centro de Investigación sobre Opinión Nacional para que
llevara a cabo una encuesta telefónica de discado aleatorio entre noviembre
del 2008 y febrero del 2009. Seleccionamos una muestra representativa
nacional y ampliamos el tamaño de la muestra en condados con al menos 40% de
población hispana o afroamericana, al menos 20% de la población por debajo
del nivel federal de pobreza o al menos 40% de los encargados del hogar con
un nivel educativo menor a secundaria superior (para contar con una muestra
considerable de grupos con estatus socioeconómico bajo y minorías raciales o
étnicas). Realizamos 2,791 entrevistas (28% de la muestra aumentada).
Obtuvimos una tasa de respuesta del 28%, con base en el Consejo de
Organizaciones de Encuestas de Investigación Estadounidenses; la tasa de
cribaje fue del 79% y la de entrevistas del 46%. Creamos ponderaciones para
tener en cuenta la probabilidad diferencial en selección, números
telefónicos no solucionados, no respuesta y cobertura múltiple de teléfonos
y líneas terrestres, y para representar la distribución nacional de adultos
por edad, sexo y raza. El comité de ética institucional para estudios
sociales de la Universidad de Wisconsin-Madison aprobó el proyecto.
El instrumento de la encuesta lo basamos en un instrumento de un estudio
previo realizado en Wisconsin (10) y realizamos pruebas piloto antes de su
implementación. Elaboramos 7 paneles o grupos para examinar las opiniones
sobre distintos tipos de desigualdades en salud conocidas (2) y asignamos
aleatoriamente a los encuestados a uno de estos paneles. Las encuestas
administradas a todos los paneles de estudio eran idénticas a excepción de
las preguntas sobre las desigualdades. La estructura de estas preguntas era
similar en todos los paneles, salvo cuando les pedimos a los encuestados que
consideraran las diferencias entre 2 grupos de comparación basadas en 1)
raza (afroamericanos [Grupo A] frente a blancos [Grupo B]), 2) nivel
educativo (personas no graduadas de la secundaria superior [Grupo A] frente
a graduadas [Grupo B], graduados de secundaria superior [Grupo A] frente a
graduados de universidad [Grupo B], y aquellos sin título universitario [Grupo
A] frente a graduados de la universidad [Grupo B]), 3) nivel de ingresos (pobres
[Grupo A] frente a clase media [Grupo B], clase media [Grupo A] frente a
ricos [Grupo B], y aquellos de bajos ingresos [Grupo A] frente a los de
medianos ingresos [Grupo B]).
Les preguntamos a los encuestados si pensaban que el Grupo A tenía una
situación mejor, igual o peor que el Grupo B en varios ámbitos de la vida,
como estado de salud, obtención de atención médica o de servicios de salud
cuando los necesitaran, contar con seguro médico, acceso a educación de
calidad, vivienda, oportunidades de empleo, ingresos familiares y calidad de
vida en general. A los encuestados que respondieron “peor” les pedimos que
especificaran en su respuesta si era “algo peor” o “mucho peor”. Definimos
concientización de una desigualdad como la respuesta inicial de “peor”.
El diseño de esta encuesta nos permitió identificar si la concientización
sobre las desigualdades en salud difería simplemente en función de los
grupos comparados. Al asignar de manera aleatoria un solo panel sobre una
desigualdad a cada encuestado, evitamos la posible contaminación de las
respuestas que podría resultar si al mismo encuestado se le preguntara de
manera seriada sobre múltiples tipos de desigualdad en salud en lugar de
solo uno.
Clasificamos el ingreso del hogar de los encuestados como menos de 200%
del nivel federal de pobreza o al menos 200%, la raza o grupo étnico como
hispano, negro no hispano u otro grupo no hispano; y para el nivel educativo
como graduado de la universidad, algo de estudios universitarios o con
educación secundaria superior o menos. Preguntamos a los encuestados si su
salud en general era excelente, muy buena, buena, regular o mala, y les
pedimos que autocalificaran su ideología política como conservadora,
moderada o liberal.
Realizamos pruebas de χ2 para determinar si la concientización
sobre las desigualdades en salud difería entre los distintos paneles y para
analizar las relaciones bivariadas entre las características del encuestado
y su concientización. Luego utilizamos modelos de regresión logística
multivariada para examinar qué características del encuestado podrían
predecir la concientización para cada tipo de disparidad en salud. En los
modelos de regresión logística, incluimos variables que estaban asociadas
significativamente (P < .05) a la concientización en alguno de los
paneles de la encuesta. Realizamos análisis usando un sistema SPSS PASW
versión 18.0.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois).
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Resultados
Las características de los encuestados eran similares a las de la
población estadounidense salvo que tenían un mayor nivel de estudios
(Tabla 1). No había
diferencias significativas en las características demográficas de los
paneles aleatorizados, lo que indica que la aleatorización fue eficaz y los
paneles se pueden comparar directamente.
Concientización sobre las desigualdades
Nuestro informe incluye los resultados de 5 de los 7 paneles de
encuestados debido a que los resultados del panel sobre los pobres frente a
la clase media fueron similares a los del panel que respondió sobre personas
de bajos ingresos frente la clase media; y los resultados del panel sobre
graduados de escuela secundaria superior frente a graduados universitarios
fueron similares a los del panel que respondió sobre las personas sin título
universitario frente a las que lo poseen.
El porcentaje de encuestados conscientes de las desigualdades en salud
fue distinto en los 5 paneles de la encuesta (afroamericanos frente a
blancos, no graduados de secundaria superior frente a graduados, graduados
de secundaria superior frente a graduados universitarios, pobres frente a
clase media y clase media frente a ricos) (Tabla
2). Casi la mitad de los encuestados (46%) a los que se les pidió que
compararan la situación de los afroamericanos frente a la de los blancos
estaban conscientes de que los afroamericanos están en condiciones peores
que los blancos en términos de salud. El 60% de los encuestados reconoció la
existencia de desigualdades en salud entre personas no graduadas de
secundaria superior y graduadas, pero solo el 35% estaba consciente de las
desigualdades en salud entre graduados de secundaria superior y de
universidad. El 73% de los encuestados reconoció las desigualdades en salud
entre los pobres y la clase media, pero solo el 44% estaba consciente de las
desigualdades en salud entre la clase media y los ricos.
Los encuestados a los que se les preguntó sobre las desigualdades a nivel
educativo tenían una probabilidad menor de estar conscientes de las
desigualdades en salud por nivel educativo que con respecto a las
desigualdades en otros ámbitos por nivel educativo (Tabla 2). En cambio, a
los que se les preguntó sobre las desigualdades entre los pobres y la clase
media estaban conscientes de las desigualdades en salud por nivel de
ingresos, (73%) como también de las desigualdades por nivel de ingresos en
casi todos los otros ámbitos.
Características de los encuestados asociadas a la concientización sobre
las desigualdades en salud
La concientización sobre las desigualdades en salud entre afroamericanos
y blancos osciló entre un mínimo de 32% (en los encuestados conservadores y
aquellos con estudios de secundaria superior o menos) y un máximo de 65% (en
liberales) (Tabla 3). Un
mayor porcentaje de encuestados con nivel educativo mayor a secundaria
superior, más ingresos o una ideología liberal reportó concientización sobre
las desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos.
La concientización sobre las desigualdades en salud entre personas no
graduadas de la secundaria superior y las graduadas osciló entre 45% (en
encuestados con escuela secundaria superior o menos) y 71% (en graduados
universitarios). Los niveles educativo y de ingresos se asociaron a la
concientización sobre las desigualdades en salud de este panel educativo. En
cambio, de los encuestados a los que se les preguntó sobre las desigualdades
entre graduados de secundaria superior y de universidad, el nivel de
estudios, el estatus económico, la edad y la ideología política se asociaron
a la concientización sobre las desigualdades en salud. La concientización
sobre estas desigualdades osciló entre 19% (en los encuestados con educación
secundaria superior o menos) y 50% (en graduados universitarios y liberales).
Los encuestados a los que se les pidió concentrarse en las desigualdades
entre los pobres y la clase media presentaron la prevalencia más alta en el
nivel de concientización sobre desigualdades en salud; el rango osciló entre
47% (hispanos) y 85% (liberales). El rango del nivel de concientización
sobre desigualdades en salud entre la clase media y los ricos fue de 32% (hispanos)
y 64% (personas con salud regular o mala). Los encuestados con menos
ingresos, estado de salud autocalificado como malo y tendencia política
liberal fueron los que manifestaron mayor concientización.
Muchas de las asociaciones identificadas de los análisis bivariados
permanecieron significativas en los análisis multivariados
(Tabla 4). En general, en
los modelos multivariados, el nivel educativo y la ideología política del
encuestado fueron los factores más determinantes para predecir la
concientización sobre las desigualdades en salud. Los encuestados de 65 años
de edad o mayores tenían una doble probabilidad que los adultos más jóvenes
de estar conscientes de las desigualdades en salud por raza y nivel
educativo. De manera análoga, los graduados de la universidad tenían una
probabilidad 1.5 a 3.9 veces mayor que los que tenían secundaria superior o
menos estudios de estar conscientes de dichas desigualdades. Los encuestados
con educación universitaria tenían una probabilidad aproximadamente 4 veces
mayor de estar conscientes de las desigualdades en salud entre graduados de
secundaria superior y de la universidad. Los liberales tenían una
probabilidad 3 veces mayor que los conservadores de estar conscientes de las
desigualdades en salud por raza, nivel educativo (graduados de secundaria
superior frente a graduados de la universidad) y nivel de ingresos. Las
personas con menos ingresos, peor estado de salud y liberales tenían una
mayor probabilidad de estar conscientes de las desigualdades en salud entre
la clase media y los ricos. Las personas con estado de salud regular o malo
tenían más del doble de probabilidad de estar conscientes de las
desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos que las que gozaban de
mejor salud.
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Discusión
Encontramos que el nivel de concientización sobre las desigualdades en
salud por raza era considerablemente menor que el de concientización sobre
las desigualdades entre no graduados y graduados de escuela secundaria
superior y entre los pobres y la clase media. Los hallazgos son congruentes
con las brechas de salud más grandes observadas en los grupos de distintos
niveles de ingresos y de estudios que en los grupos raciales o étnicos (2).
Se observó una falta sobresaliente de concientización sobre el estado de
salud relacionado al nivel socioeconómico: 73% estaban conscientes de que
los pobres tenían una salud peor que la clase media, pero solo 44% estaban
conscientes de que la salud de la clase media era peor que la de los ricos.
De manera similar, en comparación con el 60% de las personas que estaban
conscientes de las desigualdades en salud entre las personas que no se
graduaron de escuela secundaria superior y las que sí se graduaron, solo el
35% estaba consciente de las desigualdades en salud entre graduados de
secundaria superior y de universidad. En otras palabras, la mayoría del
público está consciente de que las personas del nivel socioeconómico
inferior tienen una salud peor que las que están por encima de ellas, pero
una minoría reconoce que las personas con el nivel socioeconómico superior
tienen mejor salud que aquellas que están inmediatamente por debajo de ellas.
Los hallazgos reflejan una falta general de concientización de que el factor
socioeconómico influye en la salud en todos los niveles socioeconómicos y
que no solo representa una desventaja para las personas que están en la
parte más baja del sistema (11). De hecho, los resultados distintos entre
los 2 paneles de nivel educativo y los 2 de ingresos resaltan la importancia
de seleccionar cuidadosamente los grupos socioeconómicos de comparación a
los que se debe sondear cuando se examine la opinión pública sobre las
desigualdades socioeconómicas en salud.
A pesar de que hay conciencia de que el nivel educativo afecta muchos
ámbitos de la vida (como vivienda, ingresos, acceso a atención médica), hay
pocas personas conscientes de que también afecta la salud. Además, menos de
la mitad del público reconoce que existen desigualdades en salud entre
afroamericanos y blancos. Estos hallazgos son similares a los de
Lillie-Blanton y su equipo, donde el 45% de los blancos y el 42% de los
afroamericanos no estaban conscientes de las desigualdades entre blancos y
negros con respecto a las tasas de mortalidad neonatal, mientras que el 43%
de los blancos y el 46% de los afroamericanos no estaban conscientes de las
desigualdades entre blancos y negros con respecto a la esperanza de vida
(9).
Dada la evidencia de los vínculos entre la educación y la salud (12,13) y
de las desigualdades en salud por raza o grupo étnico (5), nuestros
resultados parecen indicar que pueden ser factibles las campañas
informativas para aumentar la concientización sobre las desigualdades en
salud de índole educativa o racial o étnica. Sin embargo, las
investigaciones también demuestran que es complicado elaborar mensajes sobre
los factores sociales determinantes de la salud y las desigualdades en salud
porque algunos métodos de comunicación pueden resaltar culpas en lugar de
mostrar preocupación hacia el grupo que presenta el peor estado de salud
(14,15). Además, aumentar la concientización pública sobre las desigualdades
en salud no garantiza que la gente se preocupe o desee hacer algo para
resolver esas desigualdades, aunque Rigby y su equipo encontraron que la
concientización sobre las desigualdades en salud estaba asociada al apoyo a
la intervención gubernamental para solucionar estas desigualdades (16).
Nuestros resultados también muestran diferencias en la concientización
sobre las desigualdades en salud de acuerdo a las características
individuales. Los resultados de los análisis multivariados demostraron que
la ideología política del encuestado está fuertemente asociada a la
concientización sobre las desigualdades en salud; los liberales tenían una
probabilidad tres veces mayor de estar consientes de las desigualdades en
salud raciales y socioeconómicas que los conservadores. Los encuestados con
estudios universitarios tenían una probabilidad mayor de estar conscientes
de las desigualdades en salud por nivel educativo y de las desigualdades en
salud entre afroamericanos y blancos. Este hallazgo es congruente con los de
estudios europeos, en los cuales los encuestados con menos ventajas sociales
aparentemente reconocen menos las desigualdades en salud (17,18).
En los análisis multivariados, la edad era un factor predictivo de la
concientización sobre desigualdades en salud por nivel de estudios y raza.
Por ejemplo, los encuestados de 65 años o más tenían más del doble de
probabilidad que los de 18 a 44 años de estar conscientes de las
desigualdades en salud entre afroamericanos y blancos. Estas personas eran
adultos jóvenes durante el punto más álgido del movimiento por los derechos
civiles, por lo que estarían más sensibilizadas al problema de las
desigualdades raciales que los estadounidenses más jóvenes que no
presenciaron este capítulo formativo de la historia.
Los análisis políticos sobre las preferencias hacia políticas parecen
indicar que el conocimiento de las personas sobre “datos relacionados a
políticas específicas” con respecto a un asunto particular influye en sus
opiniones al respecto (19). La concientización pública sobre las
desigualdades en salud es uno de estos “datos sobre políticas específicas”
que puede influir en el apoyo público a programas y políticas para reducir
las desigualdades en salud. El alto nivel de concientización pública sobre
las desigualdades en salud entre los pobres y la clase media parece indicar
que de comenzarse un debate sobre las políticas para reducir la brecha
específica entre los pobres y la clase media, la mayor parte del público
estaría consciente de la existencia de estas desigualdades en salud. En
cambio, el nivel bajo de concientización sobre desigualdades en salud entre
afroamericanos y blancos y por nivel educativo puede constituir un obstáculo
considerable para los esfuerzos por eliminar las desigualdades en salud por
raza o grupo étnico y por nivel educativo en los Estados Unidos.
Este estudio tiene varias limitaciones. Como suele ocurrir con las
encuestas telefónicas, no pudimos contactar a todas las personas que fueron
seleccionadas aleatoriamente para participar. Si bien utilizamos una muestra
más grande en los vecindarios menos favorecidos, nuestra muestra tenía un
nivel educativo más alto que el de la población general. Utilizamos
ponderación para ajustar por respuesta diferencial. Sin embargo, en vista de
que en nuestros resultados los encuestados con un mayor nivel educativo
estaban más conscientes de las desigualdades, puede ser que hayamos
sobreestimado los niveles generales de concientización. Otra posible
limitación es que nos referimos al reconocimiento de las desigualdades
sociales como “concientización” sobre las desigualdades, pese a que algunas
respuestas de los participantes pueden reflejar procesos cognitivos
distintos. Por ejemplo, las personas con ideología conservadora, que por lo
general eran menos propensas a reconocer las desigualdades en salud, puede
ser que estén conscientes de que la sociedad cree que existen estas
desigualdades, aunque ellas no consideren que esto sea así. Además, al
evaluar las desigualdades por ámbito específico de raza o estatus
socioeconómico, estamos presumiendo que las personas piensan sobre estos
ámbitos a su discreción, lo cual puede que no sea el caso.
En conclusión, encontramos que la concientización sobre las desigualdades
en salud depende del tipo de desigualdad (la concientización sobre las
desigualdades económicas era mayor que la de las desigualdades raciales o
educativas) y las características individuales del encuestado. Comprender
estas diferencias en la concientización del público es necesario para
formular políticas que reduzcan las desigualdades en salud.
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Agradecimientos
Este proyecto fue patrocinado por la fundación Robert Wood Johnson, a
través del subsidio n.o 63446.
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Datos sobre los autores
Autor responsable de la correspondencia: Bridget C. Booske, PhD, MHSA,
University of Wisconsin-Madison, Department of Population Health Sciences,
610 Walnut St, Room 507A, Madison, WI 53726. Teléfono: (608) 263-1947.
Correo electrónico: bbooske@wisc.edu.
Afiliaciones de los autores: Stephanie A. Robert, Universidad de
Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin; Angela M. K. Rohan, Departamento de
Servicios de Salud de Wisconsin, Madison, Wisconsin.
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