ENSAYO
Creación de incentivos para mejorar la salud poblacional

Steven Lewis

Citación sugerida para este artículo: Lewis S. Creación de incentivos para mejorar la salud poblacional. Prev Chronic Dis 2010;7(5):A93. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0175_es.htm. Consulta [fecha].

Introducción

¿Cómo pueden hacer las comunidades para mejorar la salud de sus poblaciones? Durante el siglo pasado, no hemos tenido que reflexionar en profundidad acerca de esta pregunta porque el estado de la salud manifestaba una mejoría gradual. Entre 1900 y el 2000, la esperanza de vida tuvo un incremento de 30 años en los países prósperos. Pero en la actualidad, la pregunta surge como uno de los cuestionamientos más importantes que enfrentamos. El ritmo de la mejoría “natural” del estado de salud parece disminuir y no es inconcebible pensar en un declive, si el marcado aumento en la prevalencia de afecciones crónicas tales como la obesidad y la diabetes tipo 2 sigue sin control. La investigación para identificar los determinantes de salud no médicos ha prosperado en las décadas recientes. Las correlaciones se han comprendido bien, pero las causas de las disparidades de salud y en qué medida pueden ser mitigadas, son temas aún discutibles. ¿Cómo pueden las sociedades llegar a abordar seriamente la mejoría de la salud poblacional? Una ruta posible es a través de incentivos.

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Algunas realidades aleccionadoras

Mejorar la atención médica es un trabajo arduo; mejorar la salud poblacional es aún más difícil, tal como lo analizan los artículos de esta edición de Preventing Chronic Disease. Décadas de análisis y experimentos han confirmado lo siguiente:

1. Las metas son útiles pero también pueden convertirse en una distracción y en elementos involuntariamente destructivos de los planes de salud poblacional (1).

2. Hay muy pocas evidencias que sustenten el argumento de que la salud poblacional puede mejorarse con la liberación de recursos a partir de una atención médica más efectiva y eficiente (2).

3. El pago por resultados, tan atractivo en teoría, está cargado de dificultades en la práctica, entre las que se cuentan los problemas metodológicos y los riesgos de índole moral. El concepto, tal como es típicamente entendido y utilizado, puede ser particularmente adverso para los planes de salud poblacional (3).

4. Aunque es inevitable una variación en el estado de salud, incluso las personas que nacen con idénticos estados de salud tendrán resultados diversos en el curso de su vida debido a circunstancias y decisiones personales. Por otra parte, el establecimiento de causalidades es elusivo, debido a la complejidad de los factores que afectan la salud de las personas y las comunidades, y el peligro de dejarse seducir por las falacias ecológicas. Algunos incluso argumentan, de manera aún más polémica, que para mejorar la salud debemos renunciar a otros bienes sociales; se aplica la ley de la escasez y no existe un desenlace de suma positiva (4).

5. Las experiencias en otros sectores revelan los efectos ambivalentes y algunas veces imprevisibles de los incentivos. En el sector de la educación han funcionado en contadas instancias, pero también han resultado en comportamientos distorsionados (p. ej., juegos de azar, selección adversa). La creación de incentivos eficaces para circunstancias particulares constituye un desafío; la garantía de que dichos incentivos evolucionen a la par de los cambios en las circunstancias supone un reto aún mayor. Varias jurisdicciones han abandonado los esquemas de salario para docentes basados en el mérito, y según parece el efecto que han tenido los programas de certificación de docentes ha sido modesto. En la atención médica, la combinación de evidencias comparativas de alta calidad e incentivos es insuficiente para alcanzar las prácticas y los resultados deseados (5). En el ámbito de la atención médica es difícil establecer sistemas de recompensas eficaces y duraderos, y es aún más difícil hacerlo para la salud poblacional (6).

6. Algunas políticas podrían mejorar la salud poblacional de forma aceptable si se aplicaran con mayor rigor. Hay programas eficaces que fracasan no debido a su lógica y estructura inherentes, sino a consecuencia de un nivel bajo de respuesta. Por ejemplo, el 67% de las personas que cumplen los requisitos para recibir estampillas de alimentos no participan en el programa (7). La medición del desempeño y las clasificaciones pueden crear concientización y un creciente sentido de responsabilidad por ocuparse de las necesidades y disparidades de la salud poblacional. Sin embargo, es importante aclarar primero si el estado de la salud comunitaria es una variable dependiente (basada en el funcionamiento de los programas y sistemas), una variable independiente (basada en las necesidades), o ambas (8).

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¿Qué se debe hacer?

A pesar de estos desafíos metodológicos, los artículos sobre incentivos manifiestan optimismo. Algunos autores proponen que a medida que las evidencias sean más fuertes y convincentes, los legisladores tomarán las decisiones correctas. El conocimiento de las disparidades de la salud poblacional es profundo y diverso, pero las conexiones entre las políticas o incentivos y los resultados de salud poblacional no están bien documentadas. El argumento implícito es que cuando haya una masa crítica de proyectos de demostración, evaluaciones y estudios de caso, esto provocará en última instancia el efecto deseado en las políticas y la sociedad y, por ende, se producirá el cambio.

Lamentablemente existen razones que dan lugar al escepticismo. Si concebimos la mejoría de la salud poblacional en términos de disparidades reducidas, los beneficios deben concentrarse cada vez más en las poblaciones de nivel socioeconómico bajo. La experiencia sugiere que es muy difícil reducir las disparidades. Nuestra comprensión de los factores que producen una mejor salud poblacional es limitada, pero las evidencias sugieren que las sociedades con menores disparidades son más sanas (9). El problema no se centra en la falta de ideas sobre cómo mejorar la salud poblacional, ni en que las personas se oponen por principios a mejorar la salud de las poblaciones menos favorecidas. El problema es que no existe un compromiso político sólido para lograr estos objetivos, no existe una responsabilidad política inherente al fracaso en el cumplimiento de los mismos y no hay consenso en que esta meta debe perseguirse con mayor fervor que otras (que en realidad exacerban las disparidades). Las ciencias de la epidemiología y la bioestadística explican la naturaleza, el alcance y las consecuencias de las disparidades en la salud poblacional, pero debemos dirigir nuestra mirada hacia el arte de la política para entender por qué estas diferencias son tan difíciles de mitigar.

En el centro del dilema político, la realidad es que la mejoría de la salud poblacional no es más que uno de muchos valores que compiten entre sí. Los individuos y las comunidades desestiman considerablemente los beneficios de salud futuros, y la mejoría de la salud poblacional es un proceso largo y espinoso cuyos frutos finales puede llevarnos décadas para cuantificar. Una profunda desestimación similar se aplica cuando se trata de salvar o mejorar el conjunto de vidas anónimas, en comparación con las vidas de personas con nombre y apellido. Un tercer factor que acelera este tipo de desestimación es que la sociedad valora los resultados de salud atribuibles a las intervenciones en la atención médica, más que aquellos que se logran por medio de políticas e intervenciones sociales y económicas. Dentro de un contexto político, qué se hace para mejorar la salud importa tanto como el hecho de que exista una mejoría o, por lo menos así parece, a juzgar por la enorme inversión en atención médica que no deja prácticamente nada como margen y por el empobrecimiento de la inversión en estrategias de mejoramiento que no pertenecen al ámbito de la medicina.

Un considerable sector de la opinión pública ha sido persuadido del valor que tiene el progresivo aumento de la especialización y la sofisticación de la atención y tecnología médicas, a pesar de la clara ausencia de su influencia en el estado de salud. Esta devoción simbólica y empírica hacia la atención médica es un obstáculo imponente para los planes de salud poblacional. En Canadá, podríamos eliminar la pobreza (según la define la Oficina de Estadísticas canadiense por su nivel límite) con $25 mil millones anuales (10), aproximadamente el 20% de los gastos de atención médica que provienen de fondos públicos. Nadie está a favor de la pobreza, pero los ánimos políticos tampoco son partidarios de reubicar ninguna parte de los gastos en atención médica para eliminarla.

Si este análisis es plausible, se supone que la creación de un compromiso político más amplio para mejorar la salud poblacional tiene que apelar a los valores expresados y compartidos democráticamente que puedan convertirse en un plan político viable. Pero, ¿deberíamos presentar este caso desde la perspectiva de salud poblacional y reducción de las disparidades como objetivo de la política o como un efecto deseable a partir del logro de otros objetivos tales como la productividad económica, la reducción del crimen y los problemas sociales, la competitividad internacional y el bienestar general? El Índice Canadiense de Bienestar (11) ha sido desarrollado para introducir conceptos y medidas del desempeño social que son más significativos e integrales que las medidas enfocadas en la economía tales como el producto interno bruto.

No deberíamos pasar por alto las contribuciones potenciales de los contadores. Los costos de las disparidades son enormes (p. ej., ciudadanos con pocos estudios y por lo tanto improductivos; crimen, orden público y encarcelación; utilización excesiva de atención médica que puede ser ineficaz; sistemas de vigilancia de seguridad). Si se puede persuadir a los votantes, particularmente de la clase media, para que apoyen políticas que mejoren la salud poblacional, puede ser que los gobernantes respondan en consecuencia.

Estas reflexiones pueden derivar en una sensación de desesperanza o incluso nihilismo, mas no debemos confundir un dilema político con una imposibilidad categórica. Supongamos que existiesen armas reales en los templos de los altos legisladores, programadas para dispararse en 5 años, ante la falta de evidencias de mejoras en la salud poblacional, y en 10 años, ante la ausencia de una mejoría palpable. Personalmente, no tengo ninguna duda de que sobrevivirían. Si en cuestión de meses se pueden autorizar casi $800 mil millones para estimular la economía (12), imaginen el efecto de una pequeña fracción de esa cantidad gastada en atención pediátrica universal, el programa Head Start, micropréstamos, cupones para matricularse en las escuelas, subsidios a frutas y verduras, aumentos masivos de actividad física supervisada y expansión de clínicas médicas en barrios marginales.

Quizás debiéramos adaptar nuestro enfoque a la realidad de que la salud poblacional es en última instancia un asunto local, una función del bienestar y la inventiva comunitarias. Si las comunidades son los mecanismos de acción, es posible que debamos dejar que se den cuenta por sí mismas, apoyadas por incentivos a nivel comunitario. La fundación California Endowment (13) ha subvencionado 14 comunidades para que puedan alcanzar metas tales como la reducción de la obesidad infantil, el aumento de la asistencia estudiantil, la reducción de la violencia juvenil y un "hogar saludable" para todos. Supongamos que el presidente o el Congreso le ofreciese a los municipios grandes premios por lograr triunfos concretos en el terreno de la salud en una década; digamos, un cheque por $100 millones para una comunidad de 100,000, ó $1,000 per cápita, a pagar el 1.^o de enero del 2022 (los datos de referencia se reunirían en el 2011, y el tiempo comenzaría a contarse a partir de un año después). Se deben abordar los problemas metodológicos, pero estos no son insuperables. Dichos incentivos pueden impulsar a que las coaliciones de líderes, empresarios, educadores y grupos comunitarios tomen con seriedad la salud poblacional. Si todo el país lograra obtener el premio máximo, el gobierno federal debería pagar $300 mil millones (300 millones de personas × $1,000), ó $30 mil millones por año. Esa cantidad apenas equivale al error en el cálculo del tamaño del paquete de estímulo económico del 2009 para los EE. UU.; además, la propia estructura de inversiones garantizaría un excelente retorno de la inversión en términos de salud y productividad.

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Agradecimientos

Este manuscrito fue desarrollado como parte del proyecto Mobilizing Action Toward Community Health (MATCH) subvencionado por la Robert Wood Johnson Foundation.

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Datos sobre el autor

Steven Lewis, Presidente de Access Consulting Ltd, 211 4th Ave S, Saskatoon, Saskatchewan S7K 1N1, Canadá. Teléfono: 306-343-1007. Correo electrónico: Steven.Lewis@shaw.ca. El sr. Lewis también está afiliado a la Universidad de Calgary, en Calgary, Alberta, Canadá, y a la Universidad Simon Fraser, en Burnaby, British Columbia, Canadá.

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Referencias bibliográficas

1. Smith PC, Busse R. Learning from the European experience of using targets to improve population health. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0041.htm.
2. Fox DM. Realizing and allocating savings from improving health care quality and efficiency. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0028.htm.
3. Asch DA, Werner RM. Paying for performance in population health: lessons from health care settings. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0038.htm.
4. Mullahy J. Understanding the production of population health and the role of paying for population health. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0024.htm.
5. Haveman RH. Principles to guide the development of population health incentives. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0044.htm.
6. Witte JF. Accountability metrics and paying for performance in education and health care. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0046.htm.
7. Baxter RJ. Making better use of the policies and funding we already have. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0055.htm.
8. Oliver TR. Population health rankings as policy indicators and performance measures. Prev Chronic Dis 2010;7(5). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0040.htm.
9. Wilkinson R, Pickett K. The spirit level: why more equal societies almost always do better. London (GB): Allen Lane; 2009.
10. The Subcommittee on Cities of the Standing Senate Committee on Social Affairs, Science and Technology: Evidence. June 13, 2008. http://www.parl.gc.ca/39/2/parlbus/commbus/senate/Com-e/citi-e/45505-e.htm?Language=E&Parl=39&Ses=2&comm_id=604. Accessed May 3, 2010.
11. Canadian Index of Wellbeing. http://www.ciw.ca/en/Home.aspx. Accessed May 4, 2010.
12. Recovery.Gov. Tracking the money. http://www.recovery.gov/Pages/home.aspx. Accessed May 4, 2010.
13. Building Healthy Communities program. The California Endowment. http://www.calendow.org/healthycommunities/. Accessed May 3, 2010.

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