Volumen 2: Num. 1, enero de 2005
ENSAYO
La diabetes y los mexicanos: ¿Por qué están vinculados?
Reynaldo Martorell, PhD
Cita sugerida para este artículo: Martorell R. La diabetes y los mexicanos: ¿Por qué están vinculados?
Prev Chronic Dis [serial online] 2005 Jan [date cited]. Available
from: URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/
jan/04_0100_es.htm.
El pasado
La obesidad y la diabetes eran probablemente poco
comunes antes del advenimiento de la agricultura. Nuestros
ancestros, cazadores y recolectores durante milenios, tenían
dietas variadas pero impredecibles. Los estudios realizados con
los cazadores-recolectores del siglo XX sugieren que las fuentes
animales dominaban nuestra antigua canasta alimenticia, mientras
que las plantas (frutas, verduras y frutos secos) proporcionaban
sólo del 20% al 40% de la energía total (1). Las
poblaciones modernas de cazadores-recolectores y,
presumiblemente, las antiguas, a pesar de tener una dieta alta en
grasas y en proteínas, no mostraban los signos y
síntomas de las enfermedades no transmisibles: una paradoja.
Quizás las necesidades de energía no eran siempre
satisfechas, lo que mantenía, por lo tanto, el control del
tamaño de los cuerpos. Además, la falta relativa de sal
y de carbohidratos simples, una mezcla de grasas buenas y
saturadas, mucha fibra, abundantes micronutrientes, una vida
vigorosa y activa y menos estrés que el que soportamos hoy
en día podrían explicar este descubrimiento. Con una
provisión de alimentos incierta, uno esperaría
encontrar individuos con genotipos “ahorrativos”,
genotipos que aumentan su capacidad de convertir los alimentos en
grasas, para tener un margen de supervivencia.
La agricultura trajo una provisión de
alimentos más predecible pero con menos variedad. Las
cosechas se perdían de vez en cuando, resultando en hambrunas
cuando las reservas de granos se agotaban, pero con el tiempo, la
agricultura posibilitó la sustentación de poblaciones cada vez más
importantes, con genotipos ahorrativos, desarrollándose como
antes. Los súper alimentos, tales como el maíz en
Mesoamérica, la sustancia con la que los dioses mayas, en su
cuarto intento, pudieron finalmente crear al hombre, de acuerdo
con el Popol Vuh (el libro sagrado de los mayas), llegó a
proporcionar tanto como el 80% o más de las necesidades de
energía. El aumento de las poblaciones trajo nuevos tipos de
infecciones que, junto con las dietas limitadas, dieron origen a
las deficiencias nutricionales que han afligido a la humanidad en
los recientes milenios. La agricultura fomentó el
desarrollo de sociedades altamente estratificadas e hizo posible
que algunos pocos llevaran una vida de lujo. Hasta el siglo XX la
gordura era una señal de riqueza.
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El presente
La mayor parte de mi carrera profesional ha estado
dedicada al estudio del hambre y de la desnutrición en los
países en vías de desarrollo. A medida que las tasas de
desnutrición infantil disminuyen en Latinoamérica y en
otros países en vías de desarrollo, la prevalencia de
la obesidad está aumentando rápidamente y yo, como
muchos de mis colegas, he comenzado a estudiar ambos extremos del
espectro: concretamente, la deficiencia y el exceso (2).
El desarrollo económico y la
urbanización son los motores de la “transición de
la nutrición” (3). Las vías de esta transición incluyen una mayor
seguridad de los alimentos, la disponibilidad de fuentes económicas
de grasas en forma de aceites vegetales, el hecho de comer fuera de casa más frecuentemente, la naturaleza menos ardua de los trabajos
modernos y el aumento en la recreación sedentaria
(particularmente, la televisión). Estas vías han
transformado los patrones de la actividad alimenticia y
física y, como resultado, inclinaron la balanza a favor de
la obesidad (Figura 1).
Figura 1. Causas posibles de la transición de la
nutrición y la aparición de la obesidad en los
países en vías de desarrollo. Adaptado de Martorell y
Stein, 2001 (2), y Popkin, 1994 (3).
Algunas poblaciones pueden estar más
predispuestas a la obesidad (por ejemplo: los habitantes de las
islas del Pacífico, los indios americanos) debido a los
genotipos ahorrativos, según lo propuesto por el genetista
Neel hace algunos años (4). Los fenotipos ahorrativos
también pueden incrementar la predisposición a la
obesidad: algunos datos sugieren que la desnutrición
intrauterina e infantil también puede
“programar” a los individuos a ser
metabólicamente ahorrativos y si el futuro les brinda una
vida de abundancia, estos individuos estarán en riesgo de
padecer enfermedades crónicas, tales como la diabetes
(5).
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El “tamaño extra grande” del pueblo
mexicano
México es un país que está muy
lejos de la transición de la nutrición. La encuesta
nacional de nutrición mexicana de 1999 reveló que la
obesidad (el índice de masa corporal [BMI] >30)
entre las mujeres de 18 y 49 años de edad aumentó del
9% en 1988 al 24% en 1999 (6). Si a la mezcla agregamos el
sobrepeso (BMI = 25,0–29,9), el porcentaje de mujeres con
sobrepeso u obesas aumentó del 33% al 59% en tan sólo
una década. La encuesta de 1999 también reveló que
la prevalencia de la atrofia (baja estatura para la edad,
indicador de la desnutrición infantil) entre los niños
en edad preescolar de las zonas rurales indígenas al sur de
México fue del 42%, tan alta como en los países del
Sub-Sahara africano. Sin embargo, el problema de la obesidad
creció de manera alarmante en todos los sectores de la
sociedad. Todos los grupos socioeconómicos, las zonas
rurales al igual que las zonas urbanas y todas las regiones de
México, incluso el empobrecido sur, mostraron aumentos
igualmente drásticos (Figura 2). La obesidad y las
enfermedades crónicas en México ya no pueden ser
consideradas como problemas de los ricos. Sin embargo, los
mexicanos pobres tienen una doble carga: la desnutrición
infantil además de la obesidad. A medida que la
transición de la nutrición se revela aún más,
como lo ha hecho en Chile, la obesidad se vuelve mucho más
común entre los pobres, como sucede en los Estados
Unidos.
Figura 2. Niveles de sobrepeso (BMI = 25,0–29,9) y
obesidad (BMI >30.0) en 1988 y en 1999 en mujeres de 18
a 49 años de edad en México, por región. BMI
indica el índice de masa corporal. Datos de Rivera et al,
2001 (6). [También está disponible una descripción
textual de este gráfico, que incluye los enlaces para los artículos
importantes.]
Los méxico-estadounidenses son uno de los grupos más
gordos en la que es una de las naciones más gordas del
mundo. Tres de cuatro méxico-estadounidenses adultos (mayores de
20 años de edad) tenían sobrepeso o eran obesos a fines
del siglo XX (7). Las dietas abundantes y poco saludables, muchas
horas mirando televisión y la renuencia a hacer ejercicio
son algunos de los factores que deben culparse. Por ejemplo, un
estudio realizado en niños mexicanos a lo largo de la
frontera entre México y Estados Unidos reveló la poca
ingesta de frutas y verduras y un excesivo consumo de refrescos y
refrigerios con alto contenido en grasas (8).
La obesidad es un marcador fácil y visible de la pandemia
internacional de enfermedades no transmisibles, de las que se
encuentran disponibles cuantiosos datos de todo el mundo (2). La
obesidad es también un importante factor de riesgo para la
diabetes de tipo 2 y, cuando aumenta la obesidad, podemos esperar
la aparición de la diabetes (9).
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La pandemia de la diabetes tipo 2
La diabetes es un problema creciente en todo el
mundo. Se proyecta el crecimiento de la prevalencia de la
diabetes en adultos (>20 años de edad) en los países
desarrollados del 6,0% en 1995 a 7,6% para el año 2025 (10).
La diabetes en los países en vías de desarrollo
también aumentará del 3,3% al 4,9% y, debido al
tamaño y al crecimiento inicial de las poblaciones, el
aumento en la cantidad de personas con diabetes será
desproporcionado en el mundo en vías de desarrollo. La
cantidad de personas con diabetes aumentará de 51 millones a
72 millones en los países desarrollados, pero en los
países en vías de desarrollo, la cantidad
aumentará de 84 millones a 228 millones. Los tres
países con la mayor cantidad de personas con diabetes en 1995
eran India (19,4 millones), China (16,0 millones) y los Estados
Unidos (13,9 millones). En el año 2025, el orden de la lista
no cambiará, pero la cantidad absoluta aumentará
drásticamente en la India (57,2 millones) y la China (37,6
millones), pero en menor medida que en los Estados Unidos (21,9
millones). México, que en el año 1995 estaba noveno en
la lista mundial (3,8 millones), para el año 2025
subirá al séptimo lugar (11,7 millones).
La diabetes es un problema grave de salud pública entre
los mexicanos y los méxico-estadounidenses. En el año 2000
se detectó la diabetes en el 8,1% de los mexicanos adultos
(11), en comparación con el 13,1% y el 14,5% de los hombres
y mujeres méxico-estadounidenses en el período comprendido
entre 1988 y 1994 (12). En los Estados Unidos, los adultos de
origen mexicano, particularmente los hombres, tenían tasas
más elevadas de prevalencia de la diabetes que los blancos o
negros no hispanos, así como también un mayor grado de
glucemia basal alterada (Figura 3). La prevalencia de la diabetes
en los Estados Unidos crece rápidamente. Dicha prevalencia
de la diabetes aumentó del 8,9% en el período de 1976 a
1980 al 12,3% en el período de 1988 a 1994 entre los adultos
de 40 a 74 años de edad (12). Los méxico-estadounidenses, el
subgrupo hispano o latino más grande en los Estados Unidos,
es dos veces más propenso a contraer diabetes que los blancos
no hispanos de edades similares (13).
Figura 3. Prevalencia normalizada por edades, de la diabetes
diagnosticada y no diagnosticada y la glucemia basal alterada en
la población > 20 años de edad en los
Estados Unidos, clasificada por sexo y grupo étnico, basada
en la Tercera encuesta nacional del examen de nutrición y
salud (NHANES III). Datos de Harris et al, 1998 (12). [También
está disponible una descripción textual de este gráfico, que incluye los
enlaces para los artículos importantes.]
Por haber nacido en América Central, comparto la misma
ascendencia con los mexicanos (españoles y amerindios). No
es sorprendente entonces que la diabetes esté presente en mi
familia. Algunas estadísticas deberían asustarme. El
riesgo de por vida de padecer diabetes para los estadounidenses
nacidos en el año 2002 es de, aproximadamente, uno de cada
tres para la población general, pero de uno de cada dos para
la población hispana (14).
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Ascendencia y exposición prenatal
Las características del estilo de vida son
las principales responsables de los altos niveles de obesidad y
diabetes entre los mexicanos, pero también hay otras
consideraciones que son muy importantes. El San Antonio Heart
Study (Estudio del corazón en San Antonio) comenzó
en 1979 y es un estudio de la diabetes y de enfermedades
cardiovasculares basado en la población de
méxico-estadounidenses y blancos no hispanos en San Antonio,
Texas (9). Uno de los hallazgos interesantes de este estudio es
que el grado de ascendencia de los indios americanos es el
principal factor de riesgo para la diabetes, presumiblemente
debido a los genes ahorrativos heredados (15).
El rol de los mecanismos intergeneracionales,
específicamente el riesgo de padecer diabetes en la edad
adulta como resultado de la exposición prenatal a la
diabetes, ha quedado claro a partir de los estudios realizados en
los indios americanos Pima en Arizona (Figura 4). Se
descubrió que la prevalencia de la diabetes entre los
adultos de 20 a 24 años era del 1,4%, si la madre no
padecía de diabetes; de 8,6% si la madre era
prediabética (presentó la diabetes luego del parto) y
de 45,5% si tenía diabetes gestacional (16). Los estudios de
seguimiento realizados durante tres décadas revelan un
aumento constante de la diabetes en los niños y adolescentes
Pima. Desde el período de 1967 a 1976 hasta el período
de 1987 a 1996, la prevalencia de la diabetes en niñas de 10
a 14 años de edad aumentó del 0,72% al 2,88%. En las
jóvenes de 15 a 19 años de edad, la prevalencia
aumentó del 2,73% al 5,31% durante los mismos períodos
(17). El porcentaje de jóvenes (de 10 a 19 años de
edad) expuestos a la diabetes gestacional, aumentó durante
este período (Figura 5). Durante el período comprendido
entre 1967 y 1976; el 2,1% de los jóvenes estuvo expuesto a
la diabetes gestacional; para el período comprendido entre
1987 y 1996, la exposición se había casi cuadruplicado
a 7,5% de los embarazos. La fracción de diabetes atribuible
a la diabetes gestacional también aumentó marcadamente
en los jóvenes de 10 a 19 años de edad, de modo que,
para el período de 1987 a 1996, más de un tercio de los
casos de diabetes podía atribuirse a la diabetes
gestacional. También, más del 70% de las personas con
exposición prenatal presentaron diabetes del tipo 2 entre
los 25 y 34 años de edad (18). Evidentemente, el entorno
intrauterino hiperglucémico, provocado por la diabetes
gestacional, es un determinante importante de la aparición
temprana de la diabetes de tipo 2, que se encuentra por encima de
cualquier predisposición transmitida genéticamente y es
otro ejemplo de la programación fetal (19). Una consecuencia
adicional es que el 50% de las mujeres con diabetes gestacional
padecerá diabetes dentro de 5 años (20). La
preocupación por la diabetes gestacional no se limita a la
población Pima. La incidencia de diabetes gestacional
aumentó del 4,9% en 1990 al 7,1% en el año 2000 en
California, donde las mujeres asiáticas e hispanas registraron
mayores incidencias que las mujeres blancas y estadounidenses de
raza negra (20).
Figura 4. Prevalencia de la diabetes de tipo 2 entre los
indios americanos Pima adultos (de 20 a 24 años de edad) de
Arizona, de acuerdo con el estado de la diabetes de la madre
durante el embarazo. La madre prediabética es la que
presenta la diabetes después del parto. Datos de Pettitt et
al, 1988 (16). [También está disponible una
descripción textual de este gráfico, que incluye los enlaces para los
artículos importantes.]
Figura 5. Exposición a la diabetes gestacional (DG) y
fracción de la diabetes atribuida a la DG entre grupos de
los indios americanos Pima adultos (de 10 a 19 años de edad)
de Arizona (n = 6902). Datos de Dabelea et al, 1998 (17). [También
está disponible una descripción textual de este gráfico, que incluye los
enlaces para los artículos importantes.]
La diabetes gestacional agrega combustible a la ya
acelerada epidemia de diabetes. El elemento intergeneracional
opera a través de las mujeres y comienza con la
interacción de la predisposición genética y las
costumbres poco saludables del estilo de vida, que precipitan la
obesidad en las niñas y las mujeres en edad reproductiva, lo
cuál, a su vez, aumenta el riesgo de diabetes antes o
durante el embarazo. El porcentaje de mujeres expuestas a la
diabetes en su vida intrauterina aumenta en cada generación
posterior, elevando, con cada generación, cada vez más
las tasas de diabetes en la población general. Este panorama
ya se revela en las poblaciones mexicanas de América del
Norte y merece un estudio serio.
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¿Hacia dónde nos dirigimos?
Se estimaron los costos de la diabetes en los
Estados Unidos en $132 mil millones para el año 2002 (21).
Cumplir con las exigencias para los servicios de atención de
la salud pública provocados por la diabetes, costará,
sólo en México, $318 millones en el año 2005, un
26% más que en el año 2003 (22). Mientras que los
costos monetarios son sorprendentes, el sufrimiento y la
discapacidad entre los que tienen diabetes y sus familias, son
incalculables.
Debemos enfrentar la pandemia de la diabetes con
urgencia. Los estudios de eficacia demuestran que los cambios en
el estilo de vida pueden reducir eficazmente la incidencia de la
diabetes en las personas que se encuentran en alto riesgo (23).
Necesitamos programas eficaces que promuevan estilos de vida
saludables y hacer que los estudios de detección
sistemática y el manejo responsable de los casos estén
disponibles con facilidad. También debemos dedicar recursos
importantes a la producción de nuevos medicamentos y nuevas
terapias. Combatir la obesidad y la inactividad debe convertirse
en una prioridad nacional. Se deben tomar medidas preventivas
junto con un frente amplio, comportamiento que afecten el
comportamiento, así como también el entorno
físico: desde cómo diseñamos nuestras ciudades
para promover la actividad física hasta las políticas
de agricultura y alimentos que respaldamos para fomentar una
canasta alimenticia más saludable. Debemos promover
contundentemente el amor a la actividad física y a las
dietas saludables, especialmente entre nuestros niños.
Necesitamos programas flexibles que puedan adecuarse a los
entornos locales y a nuestra diversidad cultural, incluso el
mosaico de grupos hispanos en los Estados Unidos. México,
con muchos menos recursos, debe realizar todo lo anterior
mientras que al mismo tiempo combate los problemas de
desnutrición que no se resolvieron en el pasado. El futuro
será desalentador sólo si permitimos que sea así.
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Información sobre el autor
Autor para correspondencia: Dr. Reynaldo Martorell. Department of Global Health, The Rollins School of Public
Health of Emory University, 1518 Clifton Rd, Room 754, Atlanta,
GA 30322. Telephone: 404-727-9854. E-mail: rmart77@sph.emory.edu.
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Referencias
