TEMA ESPECIAL

¿Los datos financieros a nivel de la comunidad son adecuados para evaluar las inversiones en salud para la población?

Tim Casper, MA; David A. Kindig, MD, PhD

Citación sugerida para este artículo: Casper T, Kindig DA. Are Community-Level Financial Data Adequate to Assess Population Health Investments? Prev Chronic Dis 2012;9:120066. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd9.120066.

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Las diferencias en los resultados de salud entre las comunidades se deben en gran parte a los diferentes niveles de políticas de inversiones financieras y no financieras a lo largo del tiempo; estos experimentos naturales deberían servir de guía para las políticas e inversiones para un modelo de negocios sobre la salud de la población. Sin embargo, existe poca guía de ese tipo. En una muestra de condados de Wisconsin examinamos la disponibilidad de datos relacionados con gastos en ciertas categorías de atención médica, salud pública, servicios humanos, subsidios de ingresos, creación de empleos y educación. Tal como lo anticipó el Comité Nacional de Estadísticas Vitales y de Salud en el 2002, esa disponibilidad de datos a menudo está limitada por obstáculos como las dificultades para localizar datos utilizables, la falta de recursos de las agencias públicas para mejorar los sistemas de tecnología de la información con el fin de que los datos sean más utilizables y accesibles al público, así como la falta de coordinación que abarque a toda la entidad, y la falta de detalles geográficos en los esfuerzos de recolección de datos. Estos obstáculos deben superarse para suministrar información relevante para las políticas con el fin de lograr la distribución óptima de los recursos de salud para la población.

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Antecedentes

Debido a la creciente atención a la mejora en la salud de la población, los encargados de dictar las políticas en el sector público y privado están solicitando mejor información para que les sirva de guía al tomar decisiones sobre inversiones. El Instituto de Medicina (1) ha pedido al gobierno federal que emita un informe anual sobre las tendencias y disparidades en los factores sociales y ambientales que afectan la salud y que se avance en el uso de modelos de simulación basados en sistemas para explicar las consecuencias para la salud de los determinantes de la salud señalados. Estas solicitudes son afines a los pedidos de investigaciones comparativas sobre eficacia para fundamentar las asignaciones que sean eficaces en función del costo entre los múltiples determinantes de la salud (2,3).

Gran parte de las diferencias en los resultados de salud entre las comunidades pueden deberse a los diferentes niveles de políticas de inversiones financieras y no financieras a lo largo del tiempo; estos experimentos naturales deberían servir de guía para las inversiones de un modelo de negocios de salud de la población. ¿Por qué los investigadores no han calculado el nivel per cápita de inversión en la comunidad para cada uno de los determinantes de la salud (atención médica, salud pública, conductas, y el ambiente social y físico así como sus programas y políticas relacionados) a partir del cual más inversiones no mejoran mucho o nada la salud? ¿Por qué los investigadores no han sugerido parámetros para cada comunidad de acuerdo con sus niveles de salud y de factores productores de salud?

Casi no hay artículos sobre salud pública y de la población que aborden estas preguntas. Algunas investigaciones empíricas han tratado de determinar el balance de los determinantes de salud asociados a varios resultados de salud; dicho trabajo examina el factor por sí solo, como no tener seguro o las tasas de graduación de escuela secundaria superior (5), pero no los recursos financieros o de política que los producen. Una excepción es el trabajo del fondo Trust for America’s Health: se calculó que una inversión de $10 por persona por año en programas basados en la comunidad de comprobada eficacia para aumentar la actividad física, mejorar la nutrición, y prevenir el hábito de fumar y otras formas de tabaquismo, podría ahorrar más de $16 mil millones anualmente durante 5 años (6).

Otras investigaciones exploran las relaciones de las inversiones en salud en detalle, al calcular el efecto de los servicios públicos en la mortalidad estatal teniendo en cuenta la mediana de los ingresos y la desigualdad de los mismos (7). Los gastos en servicios públicos totales per cápita se asociaron significativamente a todas las medidas de mortalidad, al igual que los gastos en educación, medio ambiente y de vivienda. De manera similar, un estudio de los efectos de los gastos estatales en la mortalidad ajustada por la edad a nivel estatal informó sobre los gastos públicos, las estructuras fiscales y las reglas para los programas de asistencia social, y encontró que mayores gastos en educación, sistemas fiscales más progresivos y reglas para los programas de asistencia social menos rigurosas ayudaron a mejorar la salud de la población (8). Sin embargo, la magnitud de los efectos fue pequeña, probablemente debido a que utilizar los estados como la unidad de análisis impide ver gran parte de la variación en los resultados e inversiones a niveles locales.

En el informe Shaping a Health Statistics Vision for the 21st Century, el Comité Nacional de Estadísticas Vitales y de Salud (9) pidió un mejor sistema de información de estadísticas de salud para ayudar a los encargados de dictar las políticas a decidir cómo utilizar los recursos de salud y enfatizó la importancia de considerar factores adicionales a la salud individual, para incluir factores comunitarios y socioeconómicos. Sin embargo, no creemos que exista todavía una serie de datos nacionales o estatales que incluya medidas comparables de inversiones financieras en los múltiples determinantes de la salud de la población a nivel subestatal. La falta de dicha serie de datos probablemente se debe a los numerosos obstáculos para la recolección de datos de los diversos niveles del gobierno y para que se puedan comparar.

En sus informes anuales sobre gastos estatales, La Asociación Nacional de Funcionarios de Presupuesto Estatal (National Association of State Budget Officers) indicó que la comparación de datos es difícil, incluso entre estados, porque dichos datos se recolectan y notifican de manera diferente (10). Por ejemplo, se indicó que los gastos en centros correccionales para menores pueden estar caracterizados como gastos en centros correccionales en un estado y como gastos en servicios humanos en otro.

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Análisis de los obstáculos de los datos comparables a nivel del condado

Para analizar los obstáculos de los datos comparables, examinamos los datos de gastos en 10 condados en Wisconsin en la primavera del 2011. Los condados urbanos, suburbanos y rurales seleccionados representaron casi el 40% de la población de Wisconsin. Hicimos búsquedas en sitios web públicos y nos comunicamos con personal de agencias estatales, de condados y privadas para averiguar acerca de la disponibilidad de datos de gastos totales (federales, estatales, locales y privados) y el número de personas atendidas. Evaluamos los datos teniendo en cuenta si reflejaban todos los gastos posibles para un programa específico y todas las personas posiblemente atendidas. Nuestro objetivo fue encontrar datos comparables a nivel estatal en 6 categorías: atención médica, salud pública, servicios humanos, subsidios de ingresos, creación de empleos y educación.

Atención médica

El Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin publica informes periódicos sobre la inscripción en programas de Medicaid ofrecidos en ese estado (www.dhs.wisconsin.gov/aboutdhs/opib/policyresearch/ClientsServed.pdf ). Estos informes, que al parecer no se actualizan continuamente, identifican el número de personas atendidas por cada programa en todo el estado. El departamento suministró información sobre el número de personas en cada programa por condado, incluido el programa del Proceso para el Mejoramiento de la Salud en la Comunidad (Community Health Improvement Process) y las exoneraciones de atención de Medicaid prolongada, para 1 año calendario. Sin embargo, las personas inscritas a través del centro de inscripción para todo el estado no se identificaron por condado de residencia. Además, 7 de las 11 tribus indoamericanas del estado inscriben miembros que cumplen los requisitos en los programas de Medicaid, pero no los identifican por condado de residencia, sino por la tribu a que pertenecen.

Salud pública

En Wisconsin, los departamentos de salud locales están organizados a nivel de condado y municipal. Todos los departamentos de salud locales tienen la obligación de informar al estado acerca de sus gastos anuales de todas las fuentes de ingresos, incluidos los regalos, en 5 áreas de servicio básicas: vigilancia, prevención y control de enfermedades transmisibles; programa generalizado de enfermería en el área de salud pública; promoción de la salud; prevención de enfermedades crónicas; prevención y control de peligros para la salud humana. Los departamentos de salud locales no informan sobre los gastos per cápita según el área de servicio. En cambio, los gastos per cápita se calculan con base en el total de gastos para todas las actividades del área del servicio. Los cálculos se hacen de esta manera porque dichos gastos promueven la salud de todo el condado o la municipalidad y no de las personas en forma individual. Además, debido a que los departamentos de salud locales se identifican según 3 niveles de servicio, con cada nivel ofreciendo una serie de servicios diferentes (el nivel I suministra lo más básico y el nivel III lo más avanzado), los datos de gastos per cápita no son comparables entre todos los condados.

Servicios humanos

Wisconsin tiene 2 sistemas de información sobre datos de gastos en programas de servicios humanos para personas con discapacidades del desarrollo, problemas de salud mental, problemas de abuso de alcohol o drogas y discapacidades físicas o sensoriales. Uno es el Sistema de Notificación de Servicios Humanos, el cual organiza datos de gastos según las categorías estándar de los programas (p. ej., cuidados de relevo y capacitación en destrezas cotidianas). Este sistema, que permite el cálculo de los gastos per cápita según la discapacidad o el grupo de problema en cada condado, no está disponible de manera electrónica porque se basa en el lenguaje de programación COBOL (Lenguaje Común Orientado a Negocios) y solo produce informes en papel. EL otro sistema es el Informe de Ingresos de Servicios Humanos (Human Services Revenue Report), el cual organiza los datos de gastos según la discapacidad o el grupo de problema de salud y la fuente de ingresos. Su finalidad es ayudar a que los condados informen los costos exactos al estado. No incluye datos sobre el número de personas atendidas según la discapacidad o el grupo de problema, o sea que no permite calcular gastos per cápita. Ninguno de los informes incluye datos sobre todos los gastos en servicios humanos y tampoco incluyen datos sobre los servicios suministrados por las organizaciones de mantenimiento de la salud de Medicaid o los proveedores privados a través del sistema de pago-por-servicio de Medicaid.

Estos informes tienen deficiencias. La suma de los gastos identificados en los 2 informes debería ser idéntica; sin embargo, miembros del personal del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin informaron que los datos no son idénticos siempre, porque pueden ser distintas las personas encargadas de completar los 2 informes. Además, algunos condados administran conjuntamente los programas de servicios humanos a través de una sola agencia de servicio y notifican conjuntamente los datos sobre inscripción y gastos, o sea que estos datos no son notificados por los condados sino por la agencia. Finalmente, ninguno de los informes incluye datos sobre los gastos en servicios humanos hechos mediante FamilyCare, un programa que proporciona cuidados prolongados a los ancianos y a personas con discapacidades. FamilyCare es suministrado por consorcios de condados o por organizaciones de atención médica administrada sin ánimo de lucro (MCO, por sus siglas en inglés) que atienden a numerosos condados. Los datos disponibles al público sobre la inscripción en FamilyCare identifican el número de personas que reciben servicios del consorcio o de la MCO por condado, pero no identifican a las personas que reciben servicios y residen por fuera de la región del servicio (no residentes), lo cual es permitido por la ley. Estos participantes no residentes no se identifican por el condado de residencia. Los datos tampoco identifican el nivel de pago per cápita recibido por el consorcio o la MCO que atiende a los no residentes. Eso quiere decir que el consorcio o el MCO que atiende a los no residentes recibe un nivel de pago igual al del condado de residencia de los no residentes, o, ¿es el mismo nivel de pagos que el consorcio o la MCO recibe por atender a los residentes de su condado?

Subsidios de ingresos

Crédito tributario por ingreso del trabajo

Wisconsin administra un crédito tributario por ingreso del trabajo que funciona de manera similar al crédito federal por el impuesto al ingreso del trabajo, excepto que las personas que no tienen hijos no cumplen los requisitos para recibir el crédito. El Departamento de Hacienda de Wisconsin genera informes anuales sobre el número de personas que reciben el crédito de ese estado y la cantidad del crédito per cápita por cada condado, pero no publica información sobre el número de personas que reciben el crédito federal por ese impuesto.

Programa Especial de Nutrición Complementaria para Mujeres, Bebés y Niños

Wisconsin mantiene datos sobre la inscripción en el Programa Especial de Nutrición Complementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) según el condado. En el pasado el estado solicitó datos de los proveedores locales del programa WIC sobre el apoyo privado utilizado para operar dicho programa, pero ya no los solicita porque los datos no se notificaban de manera congruente. Además, el programa WIC no publica informes públicos periódicos sobre el número de personas atendidas por el programa WIC o de los gastos de WIC por condado.

FoodShare

El programa FoodShare de Wisconsin, conocido anteriormente como Food Stamps, mantiene datos del número de personas atendidas por condado. Sin embargo, los participantes que se inscriben mediante un centro para todo el estado no se identifican por condado de residencia y los condados no saben cuántos de estos beneficiarios residen en su condado, si es que los hay. El estado está interesado en inscribir más participantes a través del centro para todo el estado porque se considera más eficaz. Los participantes se pueden inscribir en línea a través del centro para todo el estado o pueden visitar la agencia de servicios humanos de su condado si necesitan asistencia para inscribirse. Debido a que FoodShare es un programa de financiación federal, el estado está obligado a mantener datos sobre el total de gastos en beneficios del programa.

Creación de empleos

No encontramos ninguna serie de datos que registrara la actividad local de creación de empleos.

Educación

Identificamos 3 series de datos sobre gastos para educación desde jardines infantiles hasta el 12.^o grado.

Centro Nacional de Estadísticas de Educación

El Centro Nacional de Estadísticas de Educación publica anualmente estadísticas sobre los gastos por distrito escolar y fuente de ingresos (federal, estatal, local) así como por programas. También calcula los gastos por estudiante para cada distrito. Estos datos presentan dos desafíos. En primer lugar, los distritos escolares de Wisconsin pueden organizarse en 1 de 3 maneras: de kínder hasta 12.^o grado; de kínder hasta 8.^o grado, y por distritos escolares consolidados (Union High School districts), que solamente incluyen del grado 9.^o al 12.^o. Cada tipo de distrito tiene su propia estructura de costos. En segundo lugar, Wisconsin tiene 426 distritos escolares. Muchos distritos, particularmente en las zonas rurales del estado, atraviesan las fronteras de los condados.

Gastos de nutrición infantil

Los distritos escolares notifican la cantidad que gastan en comidas estudiantiles al Departamento de Instrucción Pública de Wisconsin. Los distritos escolares también informan sobre los ingresos de los subsidios federales y estatales e ingresos de programas relacionados con pagos de comidas de estudiantes y no estudiantes, así como de las comidas preparadas por el distrito para terceros, como otro distrito escolar, a través de contratos. El gasto de comidas por estudiante se basa en ingresos de todos esos servicios. Existen datos de gastos de todos los distritos escolares públicos y de los distritos escolares privados que participan en los programas de subsidios federales y estatales. Estos datos no están disponibles electrónicamente porque el sistema basado en COBOL que contiene los datos solo produce informes en papel.

Head Start y Early Head Start

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) mantiene información sobre los gastos federales en los programas Head Start y Early Head Start así como del número de niños atendidos por dichos programas. Wisconsin otorga subvenciones complementarias de Head Start que los proveedores pueden utilizar como los fondos de contrapartida que exige el programa federal. Wisconsin solamente mantiene datos sobre el número de niños atendidos mediante sus propias subvenciones. No mantiene datos sobre qué cantidad de cada subvención complementaria se utiliza como fondos de contrapartida federales, ni tampoco sobre otros recursos públicos o privados utilizados para apoyar estos programas; la Administración de Servicios Sociales y Humanos (HSS, por sus siglas en inglés) tampoco solicita dicha información.

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Conclusión

El Comité Nacional de Estadísticas Vitales y de Salud identificó los obstáculos relacionados con la recolección de datos sobre estadísticas de salud. Los obstáculos incluyen dificultad para ubicar datos utilizables, la falta de recursos de las agencias públicas para mejorar los sistemas de tecnología de la información para permitir un mayor acceso del público a los datos, y la falta de coordinación que abarque a toda la entidad y falta de detalles geográficos en los esfuerzos de recolección de datos. A esto se pueden sumar las barreras políticas para la creación de estándares comunes entre las jurisdicciones estatales y comunitarias.

Los datos sobre gastos en salud para la población de Wisconsin a menudo están limitados por uno o más de estos obstáculos. Si los investigadores, administradores, y el público van a analizar y evaluar programas, así como a ejercer influencia sobre los responsables de formular políticas, se requiere mucho trabajo para lograr que los datos sean accesibles y comparables. Los datos sobre gastos deben recolectarse para todos los programas y sus fuentes de financiación, y se deben hacer conteos exactos de las personas atendidas por dichos programas por unidades geográficas. La mejora en los sistemas de tecnología de la información para suministrar datos en un formato que sea fácil de utilizar y manipular requerirá inversiones monetarias y recursos de personal. Los esfuerzos de recolección de datos deben estar integrados de manera horizontal (entre las agencias estatales, por ejemplo) y vertical (entre las fuentes de financiamiento federales, estatales y locales, por ejemplo).

Vivimos en un mundo de recursos limitados que tiene disparidades en los resultados de salud por raza, sexo, aspectos socioeconómicos y geográficos. Los encargados de dictar las políticas en el sector público y privado a los niveles nacional, estatal y local quieren encontrar recursos para abordar estas disparidades. Pero como dicen Evans y Stoddart, “Redirigir los recursos significa redirigir el ingreso [de alguien]. . . . La mayoría de las personas que realizan estudios sobre la salud de la población no pueden responder con seguridad la pregunta: "Bueno, ¿en dónde pondría usted el dinero?’” (11). La estandarización de datos no es la actividad más interesante, pero es necesaria para hacer las inversiones más económicas (4). Es hora de que los gobiernos a nivel estatal y nacional avancen hacia ese objetivo, tal vez bajo el liderazgo de la nueva Iniciativa sobre Datos de Salud Comunitaria de la HSS (12). La mejora de nuestra salud en una forma eficaz en cuanto a los costos puede depender de eso.

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Agradecimientos

Este artículo fue respaldado por la subvención Robert Wood Johnson Foundation Mobilizing Action Toward Community Health otorgada al Instituto de Salud de la Población de la Universidad de Wisconsin-Madison. Agradecemos a Kirstin Siemering por su apoyo editorial.

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Datos sobre el autor

Autor responsable de la correspondencia: David A. Kindig, MD, PhD, University of Wisconsin Population Health Institute, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, 610 Walnut St, Room 575C, Madison, WI 53726. Teléfono: 608-263-4886. Correo electrónico: dakindig@wisc.edu.

Afiliaciones del autor: Tim Casper, Madison College, Madison, Wisconsin.

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Referencias bibliográficas

1. Institute of Medicine Committee on Public Health Strategies to Improve Health. For the public’s health: the role of measurement in action and accountability. Washington (DC): The National Academies Press; 2010.
2. Kindig D, Mullahy J. Comparative effectiveness — of what?: evaluating strategies to improve population health. JAMA 2010;304(8):901-2 . CrossRef PubMed
3. Teutsch SM, Fielding JE. Applying comparative effectiveness research to public and population health initiatives. Health Aff (Millwood) 2011;30(2):349-55 . CrossRef PubMed
4. Kindig D. Locally customized population health policy packages [blog]. Madison (WI): Improving Population Health; 2011. http://www.improvingpopulationhealth.org/blog/2011/08/locally-customized-population-health-policy-packages.html. Accessed June 11, 2012.
5. Kindig D, Peppard P, Booske B. How healthy could a state be? Public Health Rep 2010;125(2):160-7. PubMed
6. Prevention for a healthier America: investments in disease prevention yield significant savings, stronger communities. Washington (DC): Trust for America’s Health; 2009. http://healthyamericans.org/reports/prevention08. Accessed April 9, 2012.
7. Dunn JR, Burgess B, Ross NA. Income distribution, public service expenditures, and all-cause mortality in US States. J Epidemiol Community Health 2005;59(9):768-74 . CrossRef PubMed
8. Kim A, Jennings ET. Effects of US states’ social welfare systems on population health. Policy Stud J 2009;37(4):745-67 . CrossRef
9. Shaping a health statistics vision for the 21st century. Washington (DC): US Department of Health and Human Services National Committee on Vital and Health Statistics; 2002. http://ncvhs.hhs.gov/21st%20final%20report.pdf. Accessed April 9, 2012.
10. State expenditure report 2010 (fiscal 2009–2011 data). Washington (DC): National Association of State Budget Officers; 2010. http://www.nasbo.org/publications-data/state-expenditure-report/state-expenditure-report-2010-fiscal-2009-2011-data. Accessed April 9, 2012.
11. Evans RG, Stoddart GL. Consuming research, producing policy? Am J Public Health 2003;93(3):371-9 . CrossRef PubMed
12. US Department of Health and Human Services. Executive Summary: HHS Open Government Plan. http://www.hhs.gov/open/plan/opengovernmentplan/exsummary.html. Accessed April 9, 2012.

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