HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS

Un enfoque basado en la comunidad para identificar políticas “acertadas” mediante el uso de medidas comunitarias comunes para la prevención de la obesidad de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Stephanie B. Jilcott Pitts, PhD; Lauren M. Whetstone, PhD; Jean R. Wilkerson, MS, RD, LD; Tosha W. Smith; Alice S. Ammerman, DrPH, RD

Citación sugerida para este artículo: Jilcott Pitts SB, Whetstone LM, Wilkerson JR, Smith TW, Ammerman AS. A community-driven approach to identifying “winnable” policies using the Centers for Disease Control and Prevention’s Common Community Measures for Obesity Prevention. Prev Chronic Dis 2012;9:110195. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd9.110195.

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Las iniciativas de investigación participativa basadas en la comunidad y financiadas federalmente, alientan la creación y la implementación de políticas en favor de la prevención de la obesidad. En el 2009, los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) publicaron las Medidas comunitarias comunes para la prevención de la obesidad (COCOMO), que incluyen estrategias y medidas recomendadas para guiar a las comunidades en la identificación y evaluación de estrategias ambientales y normativas para prevenir la obesidad. Coincidir en cuestiones relacionadas con políticas "acertadas" puede ser un reto para los miembros de una comunidad. Usamos el modelo COCOMO de los CDC para estructurar entrevistas a fondo y grupos de discusión con las partes interesadas a nivel local (es decir, encargados de planeación, administradores del pueblo y un consejo de asesoramiento comunitario local), para estimular el interés e identificar políticas que favorezcan la promoción de la salud y que se incluyan en las agendas locales de política y planeación. Primero le pedimos a las partes interesadas clasificar las recomendaciones de COCOMO de acuerdo a su viabilidad y probabilidad de éxito, teniendo en cuenta la cultura, la infraestructura, el alcance del apoyo de los líderes y el posible apoyo financiero de la comunidad. Las clasificaciones se usaron para identificar las estrategias de políticas de COCOMO que se podrían considerar como las más acertadas y las menos acertadas. Luego, usamos preguntas del Manual de preparación comunitaria, basado en evidencias, para asistir la discusión con las partes interesadas acerca de los elementos que obstaculizan y los que facilitan la promulgación de las opciones de políticas más y menos acertadas identificadas. Finalmente, discutimos posibles adaptaciones de COCOMO para las jurisdicciones rurales.

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Introducción

La obesidad afecta negativamente la salud de millones de estadounidenses y aumenta significativamente los costos de atención médica (1,2). Los programas de tratamiento y prevención a nivel individual han sido modestamente exitosos; para prevenir la obesidad cada vez más se recomiendan cambios de políticas y del entorno (3,4). Las iniciativas financiadas federalmente para identificar y promulgar políticas de prevención de la obesidad han aumentado. Por ejemplo, la iniciativa Comunidades que ponen en práctica la prevención (Communities Putting Prevention to Work, CCPW), financiada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), encarga a las comunidades financiadas con la responsabilidad de "mejorar las conductas de salud mediante cambios en el entorno de la comunidad". Sin cambios en las políticas que respalden este esfuerzo, las metas de cambios ambientales pueden ser difíciles de alcanzar y mantener con el transcurso del tiempo. Además, las comunidades necesitan orientación para seleccionar las estrategias de políticas más prometedoras o "acertadas" para la prevención de la obesidad que se adapten a su contexto local.

En el 2009, los CDC publicaron 24 estrategias y medidas recomendadas, denominadas Medidas comunitarias comunes para la prevención de la obesidad (COCOMO), con el fin de guiar a las comunidades en la identificación e implementación de estrategias de políticas de prevención de la obesidad. Estas recomendaciones se concentran en el entorno alimentario y de actividad física, se basan en evidencias y fueron reportadas por un comité de asesoramiento de expertos. Las recomendaciones de COCOMO son amplias, y abarcan desde un aumento en la disponibilidad de supermercados hasta el mejoramiento del acceso a instalaciones recreativas (3). Cada estrategia recomendada va acompañada de una medida de sugerencia destinada a guiar a los defensores de la salud pública en la planeación y la vigilancia del efecto de los cambios en el entorno ambiental y de actividad física (3). Si bien las estrategias y medidas recomendadas por COCOMO se adaptan perfectamente para áreas urbanas, pueden necesitar cierta adaptación para su uso en áreas rurales.

COCOMO provee una estructura integral a fin de guiar la planeación y vigilancia de las políticas de prevención de la obesidad; sin embargo, a nuestro entender, no se ha descrito un proceso sistemático para usar COCOMO como guía para la planeación de políticas entre las partes interesadas a nivel local. La finalidad de este artículo es presentar un enfoque basado en la comunidad, guiado por COCOMO, para identificar estrategias acertadas en las políticas locales para la prevención de la obesidad en 2 condados en su mayoría rurales, en el este de Carolina del Norte. Describimos el uso de COCOMO para estructurar entrevistas a fondo y un grupo de discusión con las partes interesadas locales y para aprender más sobre cómo las políticas de promoción de la salud se podrían incorporar a la agenda local de política y planeación.

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Entorno: Este rural de Carolina del Norte

En la zona este de Carolina del Norte, los condados de Pitt y Lenoir, se ubican en el corazón de lo que se conoce como el cordón de accidentes cerebrovasculares (stroke belt) una región con un alto índice de accidentes cerebrovasculares, del sudeste de los Estados Unidos. Ambos condados poseen un porcentaje mayor de habitantes subatendidos médicamente que viven por debajo del nivel federal de pobreza en comparación con el resto del estado (Tabla). Greenville es un centro urbano pequeño, la sede del condado de Pitt, con una población estimada en 84,986; Kinston es la sede del condado de Lenoir, con una población estimada de 22,056 (9). En el condado de Pitt, hay 3 pueblos pequeños (con poblaciones entre 4,615 y 8,586) y 6 pueblos muy pequeños (con poblaciones entre 112 y 2,240); en el condado de Lenoir, la población de los pueblos pequeños varía entre 527 y 2,737 habitantes (9). Si bien los condados de Lenoir y Pitt son adyacentes, Lenoir tuvo una reducción neta en la población mayor al 5% entre el 2000 y el 2009, y el condado de Pitt tuvo un aumento neto en la población del 18% durante el mismo período (9).

Usamos COCOMO para 2 iniciativas. Al condado de Pitt se le otorgó la subvención CPPW para promover cambios de política para la prevención de la obesidad, y el condado de Lenoir es el marco del programa para la prevención de enfermedades cardíacas (Heart Healthy Lenoir), en colaboración con el Centro para la salud de la Población y Disparidades de Salud de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. El proyecto CPPW del condado de Pitt está financiado por una subvención de 24 meses y tiene 10 objetivos para promover cambios de política y del entorno relacionados con la actividad física y la alimentación saludable. Heart Healthy Lenoir está financiado por una subvención de 5 años y tiene varios componentes, entre los que se incluyen una intervención sobre el estilo de vida y cambios de políticas y el entorno para apoyar la selección de estilos de vida saludables. Nuestras 2 estrategias de evaluación de políticas, que aunque diferentes están relacionadas, se desarrollaron debido a la participación de un investigador en ambos proyectos.

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El proceso: Identificación de las políticas más y menos acertadas

Usamos dos procesos para identificar políticas acertadas con las partes interesadas locales. En el condado de Pitt, de mayo a septiembre del 2011, realizamos 11 entrevistas a fondo, individuales y en persona, con las partes interesadas, como los encargados de la planeación y los administradores del pueblo y el condado, un administrador de recursos humanos de una escuela, un nutricionista promotor de salud, un alcalde y un miembro del consejo de la ciudad. En el condado de Lenoir, en mayo del 2011, guiamos un grupo de discusión entre 19 partes interesadas locales en un consejo de asesoramiento comunitario, entre ellos se incluyeron líderes promotores de salud en el departamento de salud y el hospital, un comisionado del condado y comerciantes locales. El consejo se reunió en agosto del 2010 y los miembros se identificaron a través de la alianza de salud local, la cámara de comercio, la junta escolar del condado y el gobierno local. El consejo se había reunido dos veces antes de la reunión que describimos.

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Condado de Pitt: Entrevistas individuales a fondo

Cuatro de los 11 entrevistados del condado de Pitt eran miembros del equipo de liderazgo de CPPW. Otros participantes se identificaron usando el muestreo en cadena o tipo bola de nieve. Tratamos de reclutar líderes del sector económico de la comunidad (p. ej., un promotor inmobiliario, un agrimensor) pero no obtuvimos respuesta después de varios intentos de contacto. Cada participante firmó un consentimiento informado. Las entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron literalmente para facilitar análisis futuros de temas clave relacionados con elementos obstaculizadores y facilitadores de cambios de política, así como los pasos siguientes para promover políticas relacionadas con la salud. La Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Universitario del Carolina del Este aprobó el proyecto.

Las entrevistas consistieron de 4 componentes: 1) revisión de documentos de políticas pertinentes, 2) identificación de los temas de las políticas más y menos acertadas, mediante la evaluación de COCOMO, 3) formulación de las preguntas del Manual de preparación comunitaria (10) para discutir los temas de políticas identificados y 4) discusión acerca de la lista de asuntos emergentes del condado de Pitt relacionados con la prevención de la obesidad.

Revisión de documentos de políticas pertinentes

A fin de iniciar la discusión sobre los esfuerzos locales existentes, les pedimos a los participantes que identificaran políticas relevantes locales y los documentos de planeación que estaban revisando en ese momento. Les pedimos las versiones más recientes de los documentos y cualquier actualización o revisión proyectada para los siguientes 18 meses (el resto del plazo del proyecto de CPPW). Por ejemplo, les preguntamos a los encargados de planeación de la ciudad y el condado sobre la actualización planeada para el plan exhaustivo de uso de tierras y sobre las estrategias para la prevención de la obesidad que podrían incluirse.

Identificación de los temas de políticas más y menos acertadas mediante el uso de la evaluación COCOMO

Usamos las 24 estrategias recomendadas por COCOMO para crear una herramienta de evaluación que facilitara la discusión con cada participante a fin de identificar las políticas más y menos acertadas (Apéndice A). Las 24 estrategias no siempre correspondían con la habilidad y experiencia del participante, por lo tanto personalizamos el instrumento teniendo en cuenta el marco de trabajo y jurisdicción de cada participante. Por ejemplo, al entrevistar a un administrador de recursos humanos de una escuela, seleccionamos las estrategias de COCOMO relacionadas con el bienestar escolar (p. ej., "Las comunidades deberían mejorar la disponibilidad de una selección de alimentos y bebidas saludables en lugares de servicio público"). Primero, les pedimos a los participantes que le dieran una puntuación a cada recomendación de COCOMO de acuerdo a cuán realista era, teniendo en cuenta 1) la cultura; 2) la infraestructura, tanto física (es decir, patrones de uso de tierras o disponibilidad de recursos) como intangible (es decir, conexiones entre los grupos comunitarios); 3) el alcance del apoyo del liderazgo, incluida la voluntad política y las prioridades; y 4) el alcance del apoyo financiero; en la comunidad. Las respuestas más positivas tuvieron puntajes más altos (es decir, muy realista = 4, mucha financiación = 4) y las respuestas más negativas tuvieron puntajes más bajos (es decir, muy poco realista = 1, sin financiación =1). Contamos las respuestas para identificar la estrategia con más alta puntuación como la más acertada y la estrategia con la puntuación más baja, como la opción de política menos acertada.

Formulación de preguntas del Manual de preparación comunitaria

Seleccionamos un subconjunto de preguntas del Manual de preparación comunitaria (10) (Apéndice B) para facilitar la discusión con participantes acerca de las opciones de políticas más y menos acertadas identificadas. Estas preguntas incluyeron cuestiones sobre apoyo comunitario, apoyo del liderazgo y posibles fuentes de financiación. El Manual de preparación comunitaria incluye una rubrica para la calificación de las preguntas, pero no las calificamos, en su lugar, las usamos solo para facilitar la discusión entre los líderes comunitarios e identificar líderes comunitarios adicionales para entrevistar. Con base en las recomendaciones de los entrevistados iniciales, identificamos 7 participantes adicionales para la entrevista.

Discusión sobre la lista de asuntos emergentes en el condado de Pitt

El Departamento de planeación del condado de Pitt formuló una lista de asuntos emergentes e incluyó temas que podrían influir sobre el uso futuro de tierras y las decisiones sobre planeación. Aparte de la evaluación de COCOMO, les pedimos a los encargados de planeación entrevistados que hablaran sobre asuntos que podrían relacionarse con la prevención de la obesidad. Tres asuntos estuvieron claramente relacionadas con la prevención de la obesidad ("Garantizar y promover la interconectividad entre áreas de desarrollo urbano", "Garantizar que los patrones del uso de tierras beneficien la salud de la comunidad al proveer acceso a alimentos saludables, senderos para bicicletas o para caminar" y "Proveer rutas seguras de acceso a escuelas desde las áreas de desarrollo urbano aledañas"); otros no tenían una relación obvia (p. ej., "Delineación de áreas de recursos agrícolas/abiertos/naturales basados en los nuevos mapas de planicies aluviales", "Apoyo al desarrollo de distritos agrícolas voluntarios y planes de uso agrícola de tierras a fin de preservar y proteger las mejores áreas de tierras de labranza".) Nuestro intento era examinar las puntos de vista de los participantes en cuanto a las relaciones entre los temas y la prevención de la obesidad.

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Discusión grupal del condado de Lenoir entre las partes interesadas en un Consejo de asesoramiento comunitario

Usamos la evaluación de COCOMO durante una reunión del consejo de asesoramiento comunitario en el condado de Lenoir, como parte del proyecto Heart Healthy Lenoir. Al comienzo de la reunión, le pedimos a los miembros del consejo que completaran la evaluación de COCOMO. Presentamos el ejercicio del mismo modo que lo hicimos en el condado de Pitt (Apéndice A). Después de que todos los miembros completaron la evaluación, clasificamos las recomendaciones, compartimos nuestros hallazgos con los miembros del consejo y les pedimos que identificaran los elementos facilitadores y las barreras de la estrategia menos acertada y de la estrategia más acertada. También les pedimos que identificaran partes interesadas adicionales para unirse a la discusión. No grabamos en audio la discusión del consejo de asesoramiento comunitario, pero un asistente de investigación tomó notas detalladas. La Junta de Revisión Institucional de UNC-CH revisó y aprobó la evaluación de COCOMO del condado de Lenoir.

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Adaptación del proceso de evaluación de COCOMO

Aprendimos lecciones de ambos procesos e hicimos cambios al proceso de evaluación de COCOMO. Por ejemplo, la primer parte interesada de la comunidad del condado de Pitt a la que entrevistamos, resaltó que podría ser valioso discutir las recomendaciones con menor puntuación en la evaluación de COCOMO. En entrevistas subsiguientes usamos ambas recomendaciones, tanto las de puntuación más alta como las de puntuación más baja, a fin de facilitar la discusión. Una parte interesada del condado de Pitt nos pidió que definiéramos a las comunidades "subatendidas", las que definimos como áreas rurales de bajos ingresos con menos acceso a alimentos saludables y a oportunidades de actividad física que otras áreas. Una parte interesada del condado de Lenoir nos pidió que definiéramos "infraestructura", la que definimos como caminos y estructuras físicas del entorno. Luego les pedimos a los miembros del consejo que ofrecieran su propia definición. Coincidieron con nuestra definición pero agregaron que el término también podría referirse a "comunicación entre organizaciones".

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Posibles adaptaciones de COCOMO para mejorar la aplicación en áreas rurales

Es posible que COCOMO necesite adaptación para su uso en áreas rurales. Muchas de las medidas recomendadas en nuestro estudio se concentraron en secciones del censo. Las áreas rurales pueden tener grandes secciones censales debido a una baja densidad de población; por lo tanto, las posibles disparidades se pueden "diluir" u "ocultar". La concentración en una sección grande del censo puede también omitir detalles sobre disparidades en la asignación de recursos en las municipalidades rurales. Por ejemplo, un parque en una sección censal grande, rural, puede estar ubicado cerca de un área de desarrollo urbano de altos ingresos y lejos de áreas de bajos ingresos; al calcular medidas tales como parques por sección censal, esta disparidad quedaría oculta por el área de tierra grande y la baja densidad de población de la sección rural. Asimismo, muchas recomendaciones se concentran en un distrito escolar, lo que también oculta las disparidades. Por ejemplo, si bien un distrito escolar del condado puede adoptar políticas que favorecen los alimentos y bebidas saludables en las escuelas, la adopción e implementación de dichas políticas puede ser desigual en las áreas urbanas que pueden contar con una base tributaria substancial y mayores recursos que en las áreas rurales del mismo condado. Además, las medidas sugeridas para el tránsito público típicamente no son aplicables en las áreas rurales, que poseen una superficie de tierras con baja densidad de población y con frecuencia no son capaces de sostener suficientes tasas de pasajeros.

Los documentos guía de COCOMO podrían mejorarse mediante la proporción de ejemplos concretos o definiciones más específicas de "jurisdicción local", porque un condado puede incluir varias jurisdicciones (pueblos, ciudades y el condado), y de ejemplos de políticas en "lugares de servicios públicos", a lo que a menudo se hace referencia en las estrategias recomendadas. Finalmente, COCOMO no incluye puntos de referencia o pautas para valores "altos" frente a "bajos" en lo que respecta a "supermercados por cada 10,000 habitantes" y "cantidad de días por año con mercado de productores agrícolas locales por cada 10,000 residentes". Dichos puntos de referencia serían útiles para el desarrollo de políticas futuras y deberían incorporar recomendaciones sobre la clientela necesaria para sostener estos mercados, la que puede variar para las municipalidades urbanas frente a las rurales. Si bien no ofrecemos recomendaciones para medidas específicas, nuestra experiencia e ideas pueden ayudar a otros a formular las adaptaciones de COCOMO para las áreas rurales.

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La Regla Local (Home Rule) y la Regla Dillon (Dillon's Rule): Implicaciones de un cambio en la política

Aprendimos sobre la distinción entre los estados con la Regla Local (Home Rule) y con la Regla Dillon (Dillon’s Rule), lo que puede hacer más o menos difícil la implementación de políticas para la prevención de la obesidad en las municipalidades locales. Cuando los estados otorgan la Regla Local a las municipalidades, estas tienen más autoridad sobre los cambios de políticas. En los estados bajo la Regla Dillon, las municipalidades locales pueden ejercer solo ciertos poderes expresamente delegados por la ley estatal (11). Diller y Graff (11) ofrecen sugerencias para navegar la autoridad municipal a fin de planificar y promulgar políticas que favorezcan la prevención de la obesidad para la venta de alimentos y resaltan la dificultad de promulgar dichas políticas en estados bajo la Regla Dillon. Owens (12) resalta la evolución de la legislación estatal en el transcurso del último siglo, la que otorga una mayor autoridad a las municipalidades locales para promulgar políticas que favorezcan un crecimiento inteligente, a pesar de la Regla Local y la Regla Dillon. Si bien Carolina del Norte es un estado bajo la Regla Dillon, (13) los encargados de planificación del condado de Pitt que entrevistamos no reportaron que dicha regla hubiera afectado su capacidad de decidir y actuar a favor de las políticas de prevención de la obesidad.

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Pasos a seguir y conclusiones

En áreas rurales, las políticas relacionadas con la promoción de la salud y las metas de desarrollo económico pueden percibirse como en desacuerdo, lo que hace que dichas políticas sean difíciles de implementar y adoptar. La percepción común puede ser que "la expansión rural" (desarrollo residencial de baja densidad o desarrollo comercial en áreas rurales [14]) es el resultado de una economía saludable (15). Sin embargo, la expansión está asociada con consecuencias negativas a la salud (16,17). Cambiar de política es un proceso intenso y las partes interesadas necesitan un proceso simple por medio del cual puedan acordar cambios de política que tengan las mayores probabilidades de éxito en una comunidad rural.

El uso de COCOMO en la creación de un enfoque basado en la comunidad con el objeto de identificar iniciativas de políticas locales acertadas para la prevención de la obesidad, nos permitió aprender más sobre la aplicabilidad de COCOMO en dos condados del este de Carolina del Norte. Nuestro enfoque puede ayudar a otros a tender las bases para que los profesionales de la salud pública, los investigadores y las partes interesadas locales se asocien e identifiquen, y adopten e implementen políticas eficaces y viables que favorezcan la prevención de la obesidad.

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Agradecimientos

Esta publicación fue respaldada por el CPPW del CDC (subvención n.º 1U58DP003053-01), el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (subvención n.º 1P50HL105184-01), la UNC-CH, y la East Carolina University. Stephanie B. Jilcott Pitts y Lauren M. Whetstone son consultoras externas del Proyecto CPPW del condado de Pitt. Ofrecemos un agradecido reconocimiento por los aportes que recibimos de los líderes y las partes interesadas de la comunidad.

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Datos sobre el autor

Autora responsable de la correspondencia: Stephanie B. Jilcott Pitts, PhD, profesora adjunta, Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina Brody de East Carolina University, 1709 West Sixth St, Greenville, NC 27834. 252-744-4034. Correo electrónico: jilcotts@ecu.edu.

Afiliaciones de los autores: Lauren M. Whetstone, East Carolina University, Greenville, Carolina del Norte; Jean R. Wilkerson, Communities Putting Prevention to Work, Departamento de Salud del Condado de Pitt, Eat Smart Move More, Greenville, Carolina del Norte; Tosha W. Smith, Alice S. Ammerman, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte.

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Referencias

1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA 2010;303(3):235-41.
2. Cai L, Lubitz J, Flegal KM, Pamuk ER. The predicted effects of chronic obesity in middle age on Medicare costs and mortality. Med Care 2010;48(6):510-7.
3. Khan LK, Sobush K, Keener D, Goodman K, Lowry A, Kakietek J, et al. Recommended community strategies and measurements to prevent obesity in the United States. MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-7):1-26.
4. Sallis JF, Glanz K. Physical activity and food environments: solutions to the obesity epidemic. Milbank Q 2009;87(1):123-54.
5. Obesity: halting the epidemic by making health easier. Centers for Disease Control and Prevention; 2011. http://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/aag/obesity.htm. Accessed January 23, 2012.
6. Pitt County Community Health Assessment. Greenville (NC): Pitt County Health Department; 2007.
7. Huff J. Lenoir County 2007 Community Health Assessment. Kinston (NC): Lenoir County Health Department; 2007.
8. NC Health Data Explorer. Center for Health Services Research and Development, East Carolina University; 2011. http://www.ecu.edu/chsrd/. Accessed September 26, 2011.
9. American Fact Finder 2011. US Census Bureau; 2011. http://factfinder.census.gov/home/saff/main.html?_lang=en. Accessed September 26, 2011.
10. Plested BA, Edwards RW, Jumper-Thurman P. Community readiness: a handbook for successful change. Ft. Collins (CO): Tri-Ethnic Center for Prevention Research; 2006.
11. Diller PA, Graff S. Regulating food retail for obesity prevention: how far can cities go? J Law Med Ethics 2011;39 Suppl 1:89-93.
12. Owens DW. Local government authority to implement smart growth programs: Dillon’s Rule, legislative reform, and the current state of affairs in North Carolina. Wake Forest Law Review 2000;(35):672-705.
13. Bluestein FS. Do North Carolina local governments need home rule? Popular Government 2006:15-24.
14. Daniels T. What to do about rural sprawl? Paper presented at the American Planning Association Conference, Seattle, Washington; April 28, 1999. http://www.mrsc.org/subjects/planning/rural/daniels.aspx. Accessed September 26, 2011.
15. Dalbey M. Implementing smart growth strategies in rural America: development patterns that support public health goals. J Public Health Manag Pract 2008;14(3):238-43.
16. Frank LD, Schmid TL, Sallis JF, Chapman J, Saelens BE. Linking objectively measured physical activity with objectively measured urban form: findings from SMARTRAQ. Am J Prev Med 2005;28(2 Suppl 2):117-25.
17. Ewing R, Schmid T, Killingsworth R, Zlot A, Raudenbush S. Relationship between urban sprawl and physical activity, obesity, and morbidity. Am J Health Promot 2003;18(1):47-57.

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Tabla

Tabla. Características de los habitantes de los condados de Pitt y Lenoir frente al estado de Carolina del Norte, 2006

Característica	Condado de Pitt	Condado de Lenoir	Carolina del Norte
Ingresos per cápita, $a	21,017	20,965	32,234
% con sobrepesoa	36	41	37
% con obesidada	30	33	25
Tasa de mortalidad por diabetes a 5 años, por cada 100,000b	35.09	40.17	25.91
Tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular a 5 años, por cada 100,000b	213.57	277.18	296.54

^a Fuentes: Departamento de Salud del condado de Pitt (6) y Huff (7).
^b Fuente: East Carolina University (8). Las tasas pertenecen al período del 2003 al 2007.

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Apéndices

Apéndice A. Evaluación COCOMO modificada

Las siguientes instrucciones se proporcionaron a los participantes de las entrevistas a fondo en el condado de Pitt: "El propósito de esta actividad es identificar posibles políticas "acertadas" para la prevención de la obesidad en el condado de Pitt, mediante un conjunto de medidas creadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades llamadas COCOMO, sigla en inglés de Common Community Measures o Medidas comunes comunitarias para la prevención de la obesidad. Encierre en un círculo la respuesta bajo cada Recomendación de COCOMO que indique, según su opinión, cuán realista es dicha recomendación con respecto a la cultura y la infraestructura del condado de Pitt, el alcance del liderazgo y el apoyo de financiación. Cuando vea la palabra "financiación", piense en un sentido amplio, no sólo en la financiación de la ciudad o el condado, sino en otras fuentes de financiación (subvenciones, fundaciones privadas, etc.) Cuando vea la palabra "subatendido", nos referimos a las áreas rurales de bajos ingresos que podrían no tener tanto acceso a alimentos saludables y oportunidades para la actividad física como otras áreas. A cada recomendación se le asignó una "Puntuación de acierto" con base en las respuestas de los entrevistados.

Recomendación COCOMO / Pregunta de la entrevista	Opción de respuesta
1. Las comunidades deberían aumentar la disponibilidad de opciones saludables de alimentos y bebidas en lugares de servicio público.
¿Cuán realista es la recomendación considerando la cultura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿Cuán realista es la recomendación considerando la infraestructura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿En qué medida los líderes de la comunidad respaldan esta recomendación?	Mucho respaldo/Algo de respaldo/Muy poco respaldo/Sin respaldo
¿En qué medida existe actualmente financiación para esta recomendación?	Mucha financiación/Algo de financiación/Muy poca financiación/Sin financiación
2. Las comunidades deberían mejorar la disponibilidad de opciones asequibles de alimentos y bebidas saludables en lugares de servicio público.
¿Cuán realista es la recomendación considerando la cultura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿Cuán realista es la recomendación considerando la infraestructura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿En qué medida los líderes de la comunidad respaldan esta recomendación?	Mucho respaldo/Algo de respaldo/Muy poco respaldo/Sin respaldo
¿En qué medida existe actualmente financiación para esta recomendación?	Mucha financiación/Algo de financiación/Muy poca financiación/Sin financiación
3. Las comunidades deberían mejorar la disponibilidad geográfica de los supermercados en áreas subatendidas.
¿Cuán realista es la recomendación considerando la cultura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿Cuán realista es la recomendación considerando la infraestructura de la comunidad?	Muy realista/Algo realista/Poco realista/Muy poco realista
¿En qué medida los líderes de la comunidad respaldan esta recomendación?	Mucho respaldo/Algo de respaldo/Muy poco respaldo/Sin respaldo
¿En qué medida existe actualmente financiación para esta recomendación?	Mucha financiación/Algo de financiación/Muy poca financiación/Sin financiación

Apéndice B. Manual de preparación comunitaria Preguntas para la entrevista (10)

Esfuerzos comunitarios y conocimiento comunitario de estos esfuerzos
Usando una escala del 1 al 10, ¿cuánto preocupa este asunto a su comunidad (en donde 1 significa "para nada" y 10 significa "una gran preocupación")? Por favor explique.
Describa los esfuerzos disponibles en su comunidad para abordar este asunto.
¿Cuánto tiempo hace que estos esfuerzos se llevan a cabo en su comunidad?
¿Qué conocimiento tiene la comunidad acerca de estos esfuerzos o actividades?
¿Cuáles son las fortalezas de estos esfuerzos?
¿Cuáles son las limitaciones de estos esfuerzos?
¿Qué políticas formales o informales, prácticas y leyes relacionadas con este tema están ya establecidas en su comunidad y por cuánto tiempo? Diga: Un ejemplo de "formal" serían las políticas ya establecidas de escuelas, departamento de policía o los tribunales. Un ejemplo de "informal" sería algo similar a que la policía no responde llamadas de una parte específica del pueblo].
¿Existen segmentos en la comunidad para los que estas políticas, prácticas y leyes no son aplicables? Diga: Por ejemplo, debido a cuestiones socioeconómicas, de origen étnico, edad, etc.]
¿Existe una necesidad de expansión de estas políticas, prácticas y leyes? Si ese es el caso, ¿existen planes de expansión? Por favor explique.
¿Existe una necesidad de expansión de estas políticas, prácticas y leyes? Si ese es el caso, ¿existen planes de expansión? Por favor explique.
¿Cómo ve la comunidad estas políticas, prácticas y leyes?
Liderazgo
¿Quiénes son los "líderes" relacionados específicamente con este asunto en su comunidad? [¿Con quién más deberíamos hablar sobre este asunto?]
Usando una escala del 1 al 10, ¿cuánto preocupa este asunto al liderazgo de su comunidad (en donde 1 significa "para nada" y 10 significa "una gran preocupación")? Por favor explique.
¿Cómo están comprometidos estos líderes en los esfuerzos relacionados con este asunto? Por favor explique. (Por ejemplo, ¿participan en una comisión, grupo de trabajo, etc.? ¿Con qué frecuencia se reúnen?)
¿Respaldaría el liderazgo esfuerzos adicionales? Por favor explique.
Clima comunitario
¿Qué hace la comunidad para respaldar los esfuerzos destinados a abordar este asunto?
¿Cuáles son los obstáculos principales que detienen los esfuerzos destinados a abordar este asunto en su comunidad?
Con base en las respuestas que ha proporcionado hasta el momento, ¿cuál cree que es el sentimiento general entre los miembros de la comunidad acerca de este asunto?
Conocimiento sobre el asunto
¿Qué conocimiento tienen los miembros de la comunidad sobre este asunto? Por favor explique. (Diga: Por ejemplo, la dinámica, los signos, los síntomas, las estadísticas locales, los efectos sobre la familia y los amigos, etc.)
¿Qué tipo de información está disponible en su comunidad relacionada con este asunto?
¿Qué información local está disponible acerca de este asunto en su comunidad?
¿Cómo obtiene esta información la gente de su comunidad?

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