INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Cirugías de derivaciones gástricas en Nuevo Hampshire, 1996-2007
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Sai S. Cherala, MD, MPH
Citación sugerida para este artículo: Cherala SS. Gastric bypass surgeries in New Hampshire, 1996-2007. Prev Chronic Dis 2012;9:110089. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd9.110089.
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
La obesidad es una epidemia nacional. La cirugía de derivación gástrica puede ser la única opción que ofrezca pérdida de peso significativa a largo plazo para las personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal o IMC ≥40 kg/m2) o para quienes tengan IMC de 35 o más y presenten una enfermedad concurrente de la obesidad. El objetivo de este estudio fue evaluar las tendencias en las cirugías de derivaciones gástricas en Nuevo Hampshire.
Métodos
Se analizaron datos de pacientes de registros de altas hospitalarias en Nuevo Hampshire desde 1996 hasta el 2007. Se identificaron los registros con códigos de pacientes de cirugías de derivaciones gástricas y se recolectaron los datos de los pacientes y de las hospitalizaciones. Se utilizó un modelo de regresión de punto de cambio (joinpoint) para analizar las tendencias en los índices de cirugías. Con la prueba Cochran–Mantel–Haenszel χ2 se estudiaron las diferencias entre los pacientes y los tipos de pagadores.
Resultados
La tasa anual de cirugías de derivaciones gástricas aumentó significativamente de 3.3 a 22.4 por cada 100,000 adultos entre 1996 y el 2007. La tasa de muertes hospitalarias disminuyó considerablemente de 11% en 1996 a 1% en el 2007. Una mayor proporción de mujeres (78.1% durante el periodo del estudio) que de hombres se hizo esta cirugía. El costo promedio de la cirugía disminuyó significativamente de $44,484 en 1996 a $43,907 en el 2007; para el 2007, los costos totales anuales fueron de $13.9 millones. Desde 1996, los pagadores privados u “otros” han pagado por casi 80% del total de altas.
Conclusión
La cifra de cirugías de derivaciones gástricas ha aumentado en Nuevo Hampshire, al igual que su costo. Estos aumentos pueden reflejar una falta de medidas preventivas y de atención primaria eficaces para hacerle frente a la epidemia de la obesidad.
Introducción
La obesidad es una preocupación de salud pública creciente en los Estados Unidos (1,2). La prevalencia de la obesidad aumentó significativamente entre 1970 y el 2008 entre los adultos (de 15% a 34%), y entre los niños y adolescentes (de 5% a 17%) (3-5). La prevalencia de la obesidad en Nuevo Hampshire ha seguido una tendencia similar: La prevalencia de adultos con obesidad mórbida (índice de masa corporal o IMC ≥40 kg/m2) aumentó significativamente de 1.3% en 1996 a 2.5% en el 2007. En el 2007, 25% de los adultos de Nuevo Hampshire eran obesos (IMC ≥30) (S. Knight, MSPH, New Hampshire Department of Health and Human Services, e-mail communication, January 2011).
Han surgido estrategias para contrarrestar el aumento de las tasas de obesidad. A nivel de la población, las estrategias incluyen campañas de mercadeo social, cambios ambientales para promover el aumento de la actividad física y regulaciones, como prohibiciones de bebidas endulzadas con azúcar (6). A nivel individual, las estrategias van desde libros y programas de televisión sobre ejercicios hasta dieta y cirugía. La cirugía bariátrica se ha vuelto un método común de tratar la obesidad; la cirugía de derivación gástrica ha surgido como la más ampliamente utilizada de estos procedimientos quirúrgicos (7-9).
Las directrices clínicas del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre recomiendan cirugías para perder peso como “una opción para pacientes bien informados y motivados que tengan obesidad severa declarada clínicamente (IMC ≥40) o un IMC ≥35 y enfermedades concurrentes graves” (10).
Las cirugías para perder peso ofrecen pérdida de peso sostenida de magnitud significativa médicamente hablando, durante más de 5 años para la mayoría de los pacientes (11). Las complicaciones postoperatorias varían según el tipo de cirugía, el peso de referencia y la salud general del paciente. En el estudio prospectivo Swedish Obese Subjects, la tasa general de muertes en el grupo que se sometió a la cirugía disminuyó durante un promedio de 10.9 años de seguimiento, en comparación con los sujetos relacionados en el grupo de control (12). La mayoría de los pacientes se sintieron bien después de la cirugía y mostraron mejora significativa en su calidad de vida.
El objetivo de este estudio fue evaluar las tendencias en las cirugías de derivaciones gástricas en Nuevo Hampshire.
Métodos
Los datos de alta hospitalaria de pacientes internados y de centros de consulta hospitalaria para atención aguda y salas de emergencia se recolectan bajo los Estatutos revisados y anotados (RSA) de Nuevo Hampshire, 126:25, los cuales exigen que todas las instalaciones de Nuevo Hampshire reporten los datos de alta al Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese estado. El departamento obtiene los registros de los residentes de Nuevo Hampshire que son dados de alta en Massachusetts, Maine y Vermont con base en acuerdos especiales de intercambio de datos interestatales suscritos con las agencias de dichos estados responsables de la recolección de datos de altas hospitalarias. En el 2009, 30 hospitales con licencia para atención general y especializados en atención aguda de Nuevo Hampshire entregaron sus datos hospitalarios de pacientes internados.
Para este estudio, se analizaron datos de alta de pacientes internados de series de datos del Alta hospitalaria de pacientes internados de Nuevo Hampshire; las series de datos capturan la información relacionada con la hospitalización, incluida la de los costos, para todos los residentes de ese estado hospitalizados en el mismo, en Maine, Massachusetts y Vermont. Las series de datos proporcionan información de gran calidad sobre hospitalizaciones, procedimientos y diagnósticos, y los datos son comparables de año en año. Para este estudio se recolectaron datos desde 1996 hasta el 2007. Se calcularon las tasas ajustadas por edad (por áreas de 100,000 habitantes) de hospitalizaciones relacionadas con cirugías de derivación gástrica, según el año, sexo y edad, y la proporción de hospitalizaciones de supuestos pagadores primarios. No se exigió la aprobación por el comité de ética institucional para este estudio porque se realizó como parte de una vigilancia de salud pública.
Variables
Los diagnósticos y procedimientos para las hospitalizaciones se codificaron de acuerdo con la novena edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, [International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM)] (13). Se identificaron los registros de altas de cirugías de derivación gástrica de código 44.31 (gastroenterostomía sin gastrectomía; derivación gástrica proximal), 44.38 (gastroenterostomía laparoscópica), 44.39 (gastroenterostomía sin gastrectomía, otra gastroenterostomía), o 44.95 (procedimiento laparoscópico gástrico restrictivo) en todos los campos de procedimientos. Se recolectaron los datos de los pacientes (como año de la hospitalización, sexo y edad) y de las hospitalizaciones (como duración de la estadía hospitalaria, gastos de hospital medios, supuesto pagador primario y tasa de muertes hospitalarias). La compañía de seguro médico del paciente al momento de la recolección de los datos se identificó como el supuesto pagador. Los pagadores se identificaron como Medicare, Medicaid, privados u “otros” pagadores y pagadores por sí mismos (autopago).
Se revisaron los datos para establecer las proporciones relativas de las 2 indicaciones principales para la cirugía: Un diagnóstico principal de obesidad mórbida (ICD-9-CM, 278.01) o un diagnóstico principal de una afección concurrente a la obesidad, o ambos. Las siguientes afecciones concurrentes a la obesidad, seleccionadas del índice de comorbilidad Charlson (14), se incluyeron en el análisis: Enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, hipertensión, enfermedad hepática (moderada a grave), infarto de miocardio, vasculopatía periférica y enfermedad renal moderada a grave. También se examinaron otras afecciones, como los trastornos endocrinos y mentales.
Los registros de alta de personas de residencia desconocida o de personas que no eran residentes de Nuevo Hampshire se excluyeron de este análisis. Los registros que tenían diagnósticos de códigos entre 150.0 a 159.9, correspondientes a neoplasmas malignos de órganos digestivos y del peritoneo, también se excluyeron del análisis. La información sobre raza y grupo étnico no se recolecta de manera constante mediante las series de datos del Alta hospitalaria de pacientes internados de Nuevo Hampshire y por lo tanto no se pudo realizar el análisis según la raza o el grupo étnico.
Análisis estadístico
La cifra anual estimada de cirugías de derivación gástrica se obtuvo del conteo del número de registros de alta con código de cirugía de derivación gástrica en cualquiera de los campos de procedimiento de los datos. Las tasas de población anual se ajustaron por la edad para la población de los EE.UU. del 2000. Las tasas estimadas no se basaron en la población de residentes con sobrepeso u obesos y no se ajustaron por el número de adultos que pudieron haber tenido previamente una cirugía de derivación gástrica.
Los análisis secundarios incluyeron el cálculo por año de la proporción de cirugías de derivación gástrica asociadas a cada tipo de pagador, los costos totales de la cirugía para cada pagador y la frecuencia de cada comorbilidad. Todos los costos se ajustaron por la inflación para el 2007 utilizando los cálculos de inflación de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE.UU., los cuales utilizan el índice promedio de precios al consumidor para un año calendario dado.
Se utilizó un modelo de regresión de punto de cambio (joinpoint) para analizar las tendencias en las tasas anuales de cirugías de derivación gástrica. Las diferencias entre las altas hospitalarias entre pacientes mujeres o varones y las diferencias entre los tipos de pagadores se analizaron utilizando la prueba Cochran–Mantel–Haenszel χ2 (15). La significación estadística se fijó en un valor P de menos de .05. Todas las pruebas estadísticas fueron de ambos lados (2-sided) y todos los análisis se realizaron con software SAS para Windows (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).
Resultados
Entre 1996 y el 2007, la cifra anual estimada de cirugías de derivación gástrica aumentó significativamente de 37 cirugías en 1996 a 318 en el 2007 (Tabla 1) y la tasa anual estimada de cirugías de derivación gástrica aumentó significativamente de 3.3 a 22.4 por cada 100,000 personas (Figura). La tasa aumentó significativamente por edad en las 2 categorías de edad más jóvenes y más notablemente en personas de de 25 a 64 años: De 2.7 por cada 100,000 en 1996 a 39.2 por cada 100,000 en el 2007.
Figura. Tasas de hospitalizaciones por cirugías de derivación gástrica ajustadas por edad en Nuevo Hampshire, 1996-2007. Fuente: Datos de alta de pacientes internados de Nuevo Hampshire, Oficina de Manejo de Datos y Estadísticas de Salud de Nuevo Hampshire. [También hay disponible una versión tabular de esta figura].
Una mayor proporción de mujeres (78.1% durante el periodo del estudio) que de hombres se hizo esta cirugía. La cifra total estimada de cirugías realizadas en mujeres (2,202 cirugías) fue más del triple que la cifra de las realizadas en hombres (618 cirugías). La media de edad de los pacientes de las cirugías era 46 años; casi el 29% de las cirugías se realizaron en pacientes de 35 a 44 años.
El promedio de duración de estadía hospitalaria disminuyó de 19 días en 1996 a 5 días en el 2007. La tasa de muertes hospitalarias se redujo de 11% en 1996 a 1% en el 2007.
La proporción de compañías de seguro médico privadas u “otros” supuestos pagadores aumentó significativamente de 32% en 1996 a 81% en el 2007, mientras que la proporción de Medicare y Medicaid como supuestos pagadores disminuyó (Tabla 2). El aumento significativo en el número de cirugías de derivación gástrica se tradujo en un incremento gradual de los costos, de $1.6 millones en 1996 a $13.9 millones en el 2007. Durante el periodo del estudio, los costos de las cirugías de derivación gástrica totalizaron aproximadamente $99.5 millones y el costo promedio por alta hospitalaria disminuyó significativamente de $44,484 en 1996 a $43,907 en el 2007. El costo estimado por alta varió ampliamente, entre $24,656 en 2001 y $60,386 en el 2002. Desde 1996, a los pagadores privados u “otros” se les han cobrado casi 80% del total de las altas.
En promedio, las afecciones concurrentes asociadas con más frecuencia a cirugías de derivación gástrica fueron hipertensión y trastornos endocrinos, excluida la diabetes (Tabla 3). De todas las altas de cirugías de derivación gástrica, 2,425 (86%) tenían un diagnóstico principal de obesidad mórbida y aproximadamente 8% tenía un diagnóstico principal relacionado con una afección concurrente a la obesidad. Aproximadamente 6% de las altas no tenía un diagnóstico principal de obesidad mórbida ni de una afección concurrente a la obesidad.
Discusión
La tasa de cirugías de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad aumentó significativamente en Nuevo Hampshire desde 1996 hasta el 2007. Estudios previos basados en la población nacional reportaron hallazgos similares (16-18). Los costos de cirugía en Nuevo Hampshire también aumentaron, llegando a $13.9 millones en el 2007. Aunque los cobros aumentaron significativamente entre todos los pagadores, se trasladaron de Medicare, al que correspondió el 51.4% de las altas hospitalarias en 1996, a los pagadores privados y “otros”, a los que correspondió el 81.4% de las altas en el 2007. Este cambio en los pagadores refleja un patrón nacional (16-17).
El potencial para la pérdida de peso a largo plazo puede explicar el aumento en el número de cirugías de derivación gástrica en Nuevo Hampshire. La obesidad es una afección compleja que tiene muchas causas, incluidos factores genéticos y ambientales que en gran parte están más allá del control de una persona, y que tiene muchas consecuencias para la salud, sociales, psicológicas y económicas (19). La generación actual estadounidense puede tener una expectativa de vida más corta que la anterior, si continúa el aumento en la obesidad (20). Idealmente, los resultados de los métodos de pérdida de peso deberían ser de largo plazo (p. ej. >10 años) (21). La cantidad de peso perdido mediante dietas con frecuencia es poca y difícil de mantener. Un meta análisis mostró que los pacientes que se sometieron a una cirugía de derivación gástrica perdieron un promedio de 61.6% de exceso de peso corporal (22). Otro estudio mostró que la cirugía de derivación gástrica típicamente llevaba a una pérdida del 50% del exceso de peso corporal durante el primer año y que el efecto con frecuencia se mantenía a los 10 años (23). Aunque la cirugía de derivación gástrica requiere cambios en el estilo de vida y conlleva un riesgo para la salud, incluida la muerte, la pérdida de peso a largo plazo resultante puede justificarse con el costo y el mejoramiento de la salud. La mayoría de los pacientes pueden revertir la diabetes, controlar la hipertensión, aumentar la movilidad, recuperar la fertilidad y mejorar su calidad de vida en general (10).
Otra explicación para el aumento en las tasas en Nuevo Hampshire puede ser la aprobación en el 2001 por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. de la técnica de la cirugía laparoscópica de la banda gástrica ajustable (24). Aunque este procedimiento es más costoso y toma más tiempo que la cirugía de derivación gástrica, es menos invasivo y el tiempo de recuperación del paciente es más corto.
En el 2004, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid cambiaron su posición con respecto a la obesidad (25); comenzaron a considerarla una enfermedad tratable y a pagar por cirugías de derivación gástrica. Este cambio también puede explicar el aumento en las tasas de cirugías después del 2004. En en 2007, solo 11% de los adultos de 25 a 64 años (el grupo predominante que se sometía a cirugías de derivación gástrica) eran beneficiarios de Medicaid o Medicare (26). Entre las personas de 55 años o mayores, aproximadamente el 47% es obeso y el 5% extremadamente obeso (S. Knight, MSPH, New Hampshire Department of Health and Human Services, e-mail communication, January 2011). Algunas personas extremadamente obesas cumplen los requisitos para que les hagan la cirugía bariátrica con base en el criterio de IMC solamente y muy pronto cumplirán los requisitos para obtener los beneficios de Medicare con base en la edad si todavía no están inscritos (16).
La epidemia de la obesidad en Nuevo Hampshire explica parcialmente el aumento observado en la frecuencia de las cirugía de derivación gástrica. Otras explicaciones pueden ser el aumento en: Las tasas de concurrencia de enfermedades en personas con IMC de 35 o más; la disponibilidad de la cirugía misma, al alcance con más médicos capacitados y más hospitales con los recursos para ofrecerla; la disposición en los pacientes que cumplen los requisitos a someterse al procedimiento a medida que se vuelve más común y que disminuyen las tasas de enfermedades y muertes relacionadas con dicho procedimiento; y la cobertura por parte de los planes de salud privados o públicos. Los pagadores privados en Nuevo Hampshire han estado soportando una carga cada vez mayor de los costos de la cirugía; la cobertura de la cirugía de derivación gástrica por parte de los pagadores privados puede haber aumentado. Como esta cirugía ha mostrado eficacia a largo plazo, se está volviendo una opción más valiosa para los planes de seguro privados y para los empleadores (27).
Estos aumentos en dichas cirugías pueden reflejar una falta de medidas preventivas y de atención primaria eficaces para hacerle frente a la epidemia de la obesidad. Algunas preguntas surgidas de este análisis deben recibir respuesta en un ámbito más amplio de salud pública e investigación: ¿Cuánto se invierte en intentos de cambios en el estilo de vida en los adultos con obesidad mórbida antes de que se les realice la cirugía? ¿Qué porcentaje de adultos obesos recibe consejería de proveedores de atención médica? ¿Qué porcentaje está tomando medidas para perder peso y cuáles medidas está tomando?
Este estudio tiene limitaciones. Los procedimientos o diagnósticos pueden haber sido clasificados erróneamente debido a una percepción popular de que las compañías de seguro no rembolsarán los costos con base en el diagnóstico de obesidad (16). Otra limitación potencial es que los datos de las altas hospitalarias representan el número de hospitalizaciones, pero no el número de pacientes. Los datos no identificaron a los pacientes que se pueden haber sometido a múltiples cirugías, de manera que un solo paciente puede estar representado por más de 1 registro de alta. Las series de datos tampoco permitieron la identificación del número de solicitudes que se pagaron, que se rechazaron o se revirtieron. Los cargos reflejados en los datos de las series de altas pueden no incluir los cobros de los médicos y de las instalaciones hospitalarias. Finalmente, el uso actual de la cirugía de derivación gástrica puede estar cambiando. Estas limitaciones pueden haber resultado en un conteo inferior o superior a la realidad y haber afectado el cálculo de las tasas y proporciones. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este estudio fueron similares a los de otros estudios nacionales (28).
A medida que continúa la epidemia de la obesidad, los pacientes y sus familias, los proveedores de atención médica y las compañías de seguro pueden ver a la cirugía de derivación gástrica como una opción práctica y eficaz desde el punto de vista económico, para la pérdida de peso a largo plazo. La comunidad de salud pública necesita crear más servicios de atención primaria e intervenciones preventivas eficaces para llegar a la gente obesa antes de que se vuelvan necesarios los remedios quirúrgicos.
Agradecimientos
Este informe fue patrocinado en parte por la subvención no. U58 DP000798-01 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Datos sobre el autor
Sai S. Cherala, MD, MPH, Oficina de Manejo de Datos y Estadísticas de Salud, Oficina de Estadísticas de Salud Pública e Informática, División de Servicios de Salud Pública del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Concord, NH 03301. Teléfono: 603-271-7812. Correo electrónico: sai.s.cherala@dhhs.state.nh.us.
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Tablas
Tabla 1. Cirugías de derivaciones gástricas en Nuevo Hampshire, 1996-2007a
| Características | 1996 | 2007 | 1996-2007 | Valorb P |
|---|---|---|---|---|
| Número total de cirugías realizadas | 37 | 318 | 2,820 | <.001 |
| Tasa de cirugías por cada 100,000 personas | 3.3 | 22.4 | 17.9 | |
| Media de edad de todos los pacientes en años | 61.4 | 47.2 | 45.9 | |
| Media de edad de los pacientes varones en años | 56 | 49.7 | 50.6 | |
| Media de edad de las pacientes mujeres en años | 64 | 46.4 | 44.5 | |
| % de cirugías del sexo femenino | 67.6 | 75.8 | 78.1 | <.001 |
| Media de estadía hospitalaria en días | 19 | 5 | 5 | .009 |
| Tasa de muertes hospitalarias, % | 11 | 1 | 2 | .15 |
| Tasa de cirugías especificadas por la edad, % | ||||
| 0-24 años | 0.2 | 0.9 | 1.4 | .006 |
| 25-64 años | 2.7 | 39.2 | 30.3 | <.001 |
| ≥65 años | 13.8 | 15 | 13.4 | .24 |
a Fuente: New Hampshire Inpatient Discharge Data, New Hampshire Office of Health Statistics and Data Management.
b Determinada por regresión de punto de cambio (joinpoint) para 1996-2007.
Tabla 2. Cirugías de derivaciones gástricas según el supuesto pagador primario en Nuevo Hampshire, 1996-2007a
| Características | 1996 | 2007 | 1996-2007 | Valorb P | |
|---|---|---|---|---|---|
| Costos totales, $, millones | 1.6 | 13.9 | 99.5 | .01 | |
| Costo promedio por alta, $ | 44,484 | 43,907 | 35,300 | .01 | |
| Proporción de altas según el pagador, % | |||||
| Medicaid | 10.8 | 3.1 | 4.7 | <.001 | |
| Medicare | 51.4 | 14.2 | 14.1 | ||
| Privado/otro | 32.4 | 81.4 | 79.9 | ||
| Autopago | 5.4 | 1.3 | 1.4 | ||
| Proporción de costos según el pagador, % | |||||
| Medicaid | 5.2 | 1.8 | 4.6 | <.001 | |
| Medicare | 60.4 | 21.3 | 19.3 | ||
| Privado/otro | 30.2 | 76.3 | 75.1 | ||
| Autopago | 4.2 | 0.6 | 1.0 | ||
a Fuente: New Hampshire Inpatient Hospital Discharge Data, New Hampshire Office of Health Statistics and Data Management.
b Determinada por regresión de punto de cambio (joinpoint) para 1996-2007.
Tabla 3. Enfermedades concurrentes más frecuentes en personas que se someten a cirugías de derivación gástrica (N = 2,820) en Nuevo Hampshire 1996-2007a
| Afección | % |
|---|---|
| Hipertensión | 30.3 |
| Trastorno endocrino, excluida la diabetes | 26.0 |
| Diabetes | 17.2 |
| Trastorno musculoesquelético | 16.0 |
| Reflujo esofágico | 15.0 |
| Asma y bronquitis crónica | 13.2 |
| Trastorno mental, incluida la psicosis | 12.7 |
| Colelitiasis (cálculos de la vesícula) | 8.5 |
| Neoplasma maligno | 8.5 |
| Enfermedades cardiacas | 8.1 |
| Enfermedades hepáticas crónicas | 4.6 |
| Apnea obstructiva del sueño | 3.4 |
a Fuente: New Hampshire Inpatient Discharge Data, New Hampshire Office of Health Statistics and Data Management.
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