Introducción y transmisión del virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 --- Kenia, junio--julio de 2009

En abril del 2009, se reportaron los primeros casos de infección por el virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 en los Estados Unidos (1). El 11 de junio, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pandemia de influenza debido a la transmisión generalizada a nivel mundial (2). A partir del 13 de septiembre, las seis regiones de la OMS habían reportado unos 296,471 casos de influenza pandémica H1N1, incluidas 3,486 muertes (3). El 29 de junio, se confirmó en Kenia el primer caso de H1N1 pandémica. En ese momento, solo otros cuatro países de África subsahariana había reportado casos (3) y la transmisión secundaria no se había documentado en la región. Las actividades de vigilancia epidemiológica en Kenia detectaron cuatro introducciones distintas del virus en el país. Las introducciones brindaron la oportunidad de estudiar la transmisión del virus (incluido el cálculo de las tasas de ataque secundario en los hogares), en una población sin exposición previa al virus que no había iniciado aún el uso de antivirales. Este informe describe las cuatro introducciones y el análisis correspondiente. La tasa global de transmisión secundaria en los hogares de H1N1 pandémica confirmada por laboratorio fue del 26% (intervalo: 7%--33%), que es comparable a las tasas de ataque secundario en hogares reportadas correspondientes a la infección por virus de la influenza estacional confirmada por laboratorio (4,5). Sin embargo, son necesarios estudios adicionales más rigurosos para comprender mejor las tasas de ataque secundario asociado con la pandemia actual.

Desde el 2006, el Ministerio de Salud Pública y Saneamiento de Kenia (MoPHS) ha mantenido 26 hospitales y clínicas como centros de vigilancia centinela de la influenza, donde se identifica a los pacientes con enfermedades respiratorias agudas graves y enfermedad seudogripal (ILI). Se toman muestras nasofaríngeas y orofaríngeas de los pacientes con enfermedades respiratorias agudas graves e ILI, y se realizan pruebas de influenza en dos laboratorios ubicados en Nairobi: el Centro Nacional de Influenza (NIC) y el Programa Internacional de Infecciones Emergentes de Kenia y los CDC. Desde principios de mayo hasta el 28 de junio, se analizó un total de 28 muestras de presuntos casos de H1N1 pandémica, todas las cuales dieron resultados negativos para la influenza pandémica H1N1.

Después de identificarse el primer caso de H1N1 pandémica en Kenia, el 29 de junio, el MoPHS llevó a cabo el rastreo de personas en contacto con los casos, para identificar posibles casos adicionales confirmados por laboratorio. Un caso confirmado por laboratorio fue definido como un resultado positivo para el virus de influenza pandémica A (H1N1) 2009, obtenido a partir de transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (rRT-PCR) en los laboratorios del NIC y los CDC-Kenia. Un contacto del hogar se definió como una persona que permaneció bajo el mismo techo (p. ej., casa o piso de hotel) de un paciente con un caso confirmado por laboratorio y, también, que tuvo contacto cercano (a menos de 2 metros) entre 1 día antes y 7 días después de la aparición de los síntomas en el paciente con infección confirmada por laboratorio. Como parte del rastreo de contactos, se obtuvieron muestras nasofaríngeas y orofaríngeas de todos los contactos sintomáticos cercanos (definidos como aquellos con fiebre o cualquier síntoma en las vías respiratorias superiores), las cuales fueron analizadas para H1N1 pandémica con rRT-PCR. Las tasas de ataque secundario se calcularon dividiendo el número de contactos que adquirieron infecciones confirmadas por laboratorio y que tenían una conexión epidemiológica con el paciente inicial, por el número total de personas de contacto en los hogares. Los antivirales profilácticos no se utilizaron en Kenia durante el período anterior ni durante las investigaciones descritas en este informe, y ninguna de las personas que viajaron a Kenia informó haber tomado antivirales.

Grupos de transmisión

Grupo 1. El 21 de junio del 2009, un grupo de 34 estudiantes de medicina de Nottingham, Reino Unido (UK), viajó en avión de Londres a Nairobi. Durante el vuelo de 9 horas, un estudiante de sexo masculino de 22 años de edad presentó cefalea y escalofríos. Al día siguiente, el grupo hizo un viaje de 5 horas en autobús a Kisumu, una ciudad en la zona occidental de Kenia, donde se había organizado un programa de servicios educativos. El estudiante con síntomas leves participó en las actividades grupales durante 3 días, incluido el trabajo en una escuela y en un centro para niños sin hogar. Los estudiantes de Nottingham, incluido el estudiante enfermo, se hospedaron en habitaciones compartidas en el mismo piso de un hotel local y comieron juntos en el mismo comedor del hotel. El 24 de junio, el paciente inicial presentó tos, dolor de garganta y fiebre subjetiva. El 25 de junio, se enteró que una amiga en el Reino Unido, con quien tuvo contacto cercano antes de partir, había enfermado y se sospechaba que se trataba de H1N1 pandémica. Le notificó al líder del grupo y se aisló voluntariamente en el hotel. Se contactó a las autoridades de salud pública y, el 27 de junio, se tomaron muestras nasofaríngeas y orofaríngeas del paciente inicial. La infección por influenza pandémica H1N1 fue confirmada por rRT-PCR el 29 de junio.

De los otros 33 estudiantes y responsables del grupo estudiantil, 23 (70%) tuvieron fiebre subjetiva o síntomas en las vías respiratorias superiores durante junio 24--30, de 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas (21 de junio) en el paciente inicial (Figura). Se tomaron muestras de los 23 estudiantes; la infección por influenza pandémica H1N1 fue confirmada por rRT-PCR en 11 (48%) de los estudiantes sintomáticos (Figura). Se detectó el virus de la influenza B por rRT-PCR en uno de los 23 estudiantes. Ninguno de los 11 pacientes con transmisión secundaria de H1N1 pandémica informó haber estado en contacto con personas con H1N1 pandémica confirmada o presunta, en el mes anterior a su llegada a Kenia o con cualquier persona en Kenia con ILI. La tasa estimada de ataque secundario de H1N1 pandémica confirmada en hogares, en este grupo fue de 33% (11 de 33).

Grupo 2. El 26 de junio, un grupo de cuatro estudiantes de salud pública de Londres, llegó a Nairobi por avión y luego viajó a Kisumu para trabajar en proyectos relacionados con el paludismo. Al día siguiente, una estudiante de 22 años de edad, presentó fiebre y malestar general subjetivo, seguido de tos dos días más tarde. El 29 de junio, dos de los otros estudiantes, que informaron no haber estado en contacto con ninguna persona con ILI durante el mes precedente en el Reino Unido o durante su estadía en Kenia (aparte del estudiante enfermo), presentaron dolor de garganta. El 30 de Junio, se notificó a las autoridades de salud pública en Kenia y los cuatro estudiantes acordaron permanecer en aislamiento en una residencia privada. Una prueba de rRT-PCR para H1N1 pandémica resultó positiva en las muestras tomadas del paciente inicial el 1.^o de julio. Uno de los otros dos estudiantes enfermos tuvo un resultado positivo el 3 de julio. Para el grupo 2, la tasa de ataque secundario para H1N1 pandémica confirmada entre las personas de contacto en los hogares fue de 33% (uno de cada tres).

Grupo 3. El 28 de junio, un niño de cinco años de edad viajó en avión, acompañado por dos miembros de su familia, de Londres a Nairobi para pasar unas vacaciones. El 29 de junio, presentó fiebre subjetiva, tos y vómitos y se le llevó a una clínica de Nairobi. Se detectó el virus pandémico H1N1 mediante rRT-PCR en las muestras tomadas el 30 de junio. Cuando los resultados estuvieron disponibles, el paciente ya había viajado con dos miembros de la familia por carretera en un vehículo particular hasta la Provincia del Noreste, a casi 500 kilómetros de distancia. Se llevó a cabo el rastreo de los contactos y nueve miembros de la familia en Nairobi y seis miembros de la familia en la Provincia del Noreste (incluido el paciente y los dos miembros de la familia que habían viajado con él desde Nairobi), fueron puestos en cuarentena voluntaria. El 3 de julio se entrevistó a los 14 miembros de la familia en cuarentena: ninguno presentaba síntomas. El 4 de julio, el hermano de 8 años de edad del paciente inicial, quien también había viajado desde el Reino Unido el 28 de junio, presentó secreción nasal. El 5 de julio se tomó una muestra, la cual dio un resultado positivo para H1N1 pandémica. La tasa de ataque secundario para H1N1 pandémica confirmada entre los contactos en los hogares fue del 7% (uno de cada 14).

Grupo 4. El 2 de julio, un hombre keniano de 21 años de edad que estudiaba en el Reino Unido viajó en avión a Nairobi para pasar unas vacaciones. El mismo día de su llegada a Nairobi presentó dolor de garganta, tos y dolor de cabeza, pero sin fiebre. Informó haber estado en contacto con una persona con H1N1 pandémica confirmada mientras se encontraba en el Reino Unido, durante la semana anterior a su partida. El 4 de julio, buscó atención médica para su enfermedad en un hospital de Nairobi y se le tomó una muestra respiratoria, que resultó positiva para H1N1 pandémica mediante rRT-PCR. Permaneció en aislamiento en una casa en Nairobi durante 7 días. De las cuatro personas de contacto en el hogar, una mujer de 51 años de edad con hipotiroidismo tuvo un resultado positivo para H1N1 pandémica. Los otros obtuvieron resultados negativos en la prueba. La tasa de ataque secundario para H1N1 pandémica confirmada entre los contactos en los hogares fue del 25% (uno de cada cuatro).

Informe preparado por: C Tabu, Programa de capacitación en laboratorio y epidemiología de campo de Kenia y Ministerio de Salud Pública y Saneamiento de Kenia. S Sharif, P Okoth, J Kioko, C Nzioka, P Muthoka, M Ope, S Makama, R Kalani, Ministerio de Salud Pública y Saneamiento de Kenia; W Ochieng, J Simwa, Instituto de Investigación Médica de Kenia; D Schnabel, W Bulimo, R Achilla, Unidad de Investigación Médica del Ejército de los EE. UU. (Kenia); J Onsongo, Oficina Nacional de Kenia, Organización Mundial de la Salud; K Njenga, R Breiman, A Kearney, A Sick, R Harris, E Lebo, P Munyua, L Wakhule, L Waiboci-Muhia, S Gikundi, S Gikunju, V Omballa, L Nderitu, L Mayieka, W Kabura, S Omulo, D Odhiambo, C Wachira, G Kikwai, D Feikin, M Katz, Programa de Influenza y Programa Internacional de Infecciones Emergentes, Centro de Detección de Enfermedades Globales, CDC-Kenia.

Nota editorial:

Este informe documenta la transmisión en los hogares de los cuatro primeros casos confirmados por laboratorio de la H1N1 pandémica en Kenia. La tasa de ataque secundario general es del 26% (intervalo: 7%--33%) para H1N1 pandémica confirmada por laboratorio, similar a la tasa de ataque secundario del 30% recientemente reportada para la H1N1 pandémica confirmada por laboratorio en un grupo de turistas en China (6). Sin embargo, entre los dos grupos de estudiantes (grupos 1 y 2), la tasa de ataque secundario de los hogares del 33% fue ligeramente superior al 21%--26% que normalmente se reporta para la influenza estacional confirmada por laboratorio (4,5).

Los grupos de estudiantes se definieron como contactos del hogar porque que vivían juntos, comían juntos y pasaban gran parte de su tiempo juntos, como los miembros de los hogares típicos. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los hogares, los estudiantes eran adultos jóvenes sanos y la naturaleza de las interacciones entre los estudiantes podría haber diferido de las interacciones de una familia típica. El hecho de que los estudiantes estaban juntos durante todo el día (a diferencia de los hogares normales, donde los integrantes generalmente salen a trabajar y a estudiar), puede haber creado un ambiente propicio para la transmisión de H1N1 pandémica.

Los hallazgos de este informe están sujetos a por lo menos cuatro limitaciones. En primer lugar, se llevó a cabo un amplio rastreo de contactos solo para estos cuatro grupos, al inicio del brote en Kenia. Por lo tanto, las tasas de ataque secundario reportadas se basan en cantidades pequeñas y no son generalizables. En segundo lugar, para los contactos que presentaron la infección poco después del paciente inicial (p. ej., el estudiante contacto del grupo 2), no puede determinarse si estos pacientes adquirieron la infección tras una exposición común (p. ej., un contacto enfermo del paciente inicial) en lugar de haber sido a través de la transmisión secundaria. En tercer lugar, si los contactos infectados no hubiesen diseminado el virus cuando se tomaron las muestras, porque era muy temprano o demasiado tarde en el curso de su enfermedad, la muestra habría tenido un resultado negativo. El análisis del inmunosuero de los casos agudos y los convalecientes, o la toma de muestras de los contactos sintomáticos durante varios días, podría haber identificado dichos casos. Por lo tanto, las tasas de ataque secundario en este informe podrían presentar una subestimación de las tasas reales. Por último, debido a que los contactos podrían no recordar si se expusieron a personas con ILI, los hallazgos podrían estar sujetos al sesgo de recordación.

Desde la introducción de los cuatro casos, la H1N1 pandémica se ha extendido a las seis provincias de Kenia. Hasta el 9 de octubre, Kenia había identificado a 359 casos de influenza pandémica H1N1; 28 (7,8%) de los cuales eran pacientes que posteriormente fueron hospitalizados y ninguno había fallecido. A pesar del carácter leve de las infecciones iniciales en Kenia, en última instancia, la pandemia de H1N1 podría tener graves consecuencias en África. En África, las tasas relativamente altas de desnutrición y del virus de la inmunodeficiencia humana, el paludismo y otras enfermedades infectocontagiosas, combinadas con una limitada infraestructura y una utilización reducida de la atención médica, aumentan la posibilidad de que la pandemia del H1N1 cause enfermedades más graves y muertes (7,8).

Los resultados de esta investigación deben ser interpretados con cautela. Aunque la tasa global del 26% de ataque secundario de infección por el virus de influenza pandémica A (H1N1) 2009 confirmada por laboratorio parece comparable a la de la influenza estacional confirmada por laboratorio, se necesitan más estudios para comprender mejor las tasas de ataque secundario en hogares de entornos tanto tradicionales como no tradicionales.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organization. Influenza-like illness in the United States and Mexico. Available at http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html. Accessed October 14, 2009.
2. World Health Organization. New influenza A (H1N1) virus: global epidemiologic situation, June 2009. Wkly Epidemiol Rec 2009;84:249--57.
3. World Health Organization. Pandemic (H1N1) 2009. Available at http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html. Accessed October 14, 2009.
4. Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:748--54.
5. Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al., Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004;189:440--9.
6. Han K, Zhu X, He F, et al. Lack of airborne transmission during outbreak of pandemic (H1N1) 2009 among tour group members, China, June 2009. Emerg Infect Dis 2009;15(10). Available at http://www.cdc.gov/eid/content/15/10/1578.htm. Accessed October 14, 2009.
7. Murray CJ, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918--20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet 2006;368:2211--8.
8. Breiman RF, Nasidi A, Katz MA, Kariuki Njenga M, Vertefeuille J. Preparedness for highly pathogenic avian influenza pandemic in Africa. Emerg Infect Dis 2007;13:1453--8.

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Fecha de la última revisión: 10/21/2009
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