Brotes de Influenza Pandémica A (H1N1) 2009 en residentes de instituciones de cuidados prolongados --- Tres estados, 2009

Los casos de hospitalización y muertes por influenza estacional son más frecuentes en los adultos mayores y en los que viven en instituciones de cuidados prolongados (ICP) (1). Datos preliminares de los brotes de influenza pandémica A (H1N1) 2009 indican que las tasas de ataque en personas de ≥65 años de edad fueron menores que en otros grupos etarios y que los anticuerpos antiinfluenza A que reaccionaron al H1N1 2009 podían ser detectados hasta en una tercera parte de los adultos sanos >60 años (2). Con base en esta información preliminar y anticipando que los primeros suministros de la vacuna contra el H1N1 2001 serían limitados, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) identificó grupos prioritarios para la vacunación (3), entre los cuales no se incluyó a las personas de ≥65 años de edad que no enfrentaban riesgo de influenza o de sus complicaciones (3). Entre octubre y noviembre del 2009, los CDC recibieron informes de brotes de H1N1 2009 en ICP de Colorado, Maine y Nueva York. Este informe presenta un resumen de los tres brotes que afectaron establecimientos que atendían principalmente a pacientes ancianos. Estos brotes ilustran que, pese al bajo riesgo de infección por H1N1 2009 en personas de ≥65 años de edad en comparación con la influenza estacional, pueden registrarse brotes de H1N1 2009 en ICP. Estos brotes subrayan también la importancia de la vigilancia de las enfermedades respiratorias y de los procedimientos de control de infecciones recomendados en las ICP. Todo el personal de servicios de salud debe ser vacunado contra la influenza estacional y la H1N1 2009. Los residentes de las ICP deben recibir la vacuna contra la influenza estacional y ser vacunados contra la H1N1 2009 después de determinar si la demanda de la vacuna a nivel local para grupos de edades más jóvenes se ha satisfecho (3).

Informes de los brotes

Colorado. A partir del 14 de octubre del 2009, el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado brindó asistencia para el control de un brote de enfermedad seudogripal* en una institución de cuidados prolongados de 39 camas. Entre el 12 y el 14 de octubre del 2009, 11 residentes (con edades de 76 a 106 años) manifestaron enfermedad seudogripal (tasa de ataque en residentes = 28%). De los 11 residentes, cuatro obtuvieron resultados positivos a la prueba rápida para el diagnóstico de influenza (RIDT) y tres de ellos a la prueba de transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (rRT-PCR) para el H1N1 2009. Todos los residentes que enfermaron residían en la misma unidad de cuidados. Uno de los 11 residentes fue hospitalizado debido a sus síntomas de enfermedad seudogripal; no hubo muertes. De los 25 miembros del personal del establecimiento, 10 reportaron síntomas de enfermedad seudogripal (tasa de ataque en personal = 40%); uno había trabajado estando enfermo el 10 de octubre, 2 días antes de la aparición de la enfermedad seudogripal en los residentes. Las intervenciones implementadas en el establecimiento el 14 de octubre incluyeron precauciones contra la dispersión de gotitas respiratorias (4) y tratamiento con oseltamivir en todos los residentes con enfermedad seudogripal; profilaxis con oseltamivir en el resto de los residentes y en todo el personal, reclusión de los residentes expuestos a su unidad de cuidados, restricción a visitantes enfermos y administración de la vacuna contra la H1N1 2009 a los miembros del personal. La vacuna contra la influenza estacional se había ofrecido a todos los residentes y miembros del personal antes del brote, pero la vacuna contra la H1N1 2009 todavía no estaba disponible en ese entonces. No ocurrieron nuevos casos de enfermedad seudogripal después del 14 de octubre.

Maine. El 12 de noviembre del 2009, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Maine realizaron una investigación sobre la muerte de un paciente vinculada a la H1N1 2009 en una institución de cuidados prolongados de 125 camas con 175 trabajadores de servicios de salud. Se trataba de un paciente ambulatorio de 72 años de edad que enfermó el 9 de noviembre del 2009 y murió el día 10 por insuficiencia respiratoria; mediante la prueba rRT-PCR se confirmó la infección por H1N1 2009. El ausentismo del personal de servicios de salud del establecimiento había aumentado con respecto a la base de referencia promedio de dos empleados ausentes por día a siete en la semana anterior a que enfermara el paciente, y a 11 ausencias laborales por día la semana en que se manifestó la enfermedad del paciente; ocho miembros del personal reportaron síntomas de enfermedad seudogripal (tasa de ataque = 5%). Ninguno de los residentes o miembros del personal habían sido vacunados contra la influenza estacional ni la H1N1 2009. Dadas las preocupaciones de que se registraran más infecciones por influenza en los residentes, el 13 de noviembre se cerró el establecimiento a nuevas admisiones y a visitas. Se reforzaron las medidas preventivas de higiene en las manos y normas de etiqueta al toser, se instituyeron precauciones contra la dispersión de gotitas respiratorias para los residentes infectados, los miembros enfermos del personal fueron excusados del trabajo, se restringió el movimiento de los residentes en las tres alas del establecimiento y se ofreció profilaxis con oseltamivir a todos los residentes y miembros del personal. Los 125 residentes y 159 de los 175 miembros del personal (91%) aceptaron recibir profilaxis por 2 semanas. Otros seis residentes (de 72 a 89 años de edad) contrajeron enfermedad seudogripal y se les practicaron pruebas de detección del 13 al 17 de noviembre (tasa de ataques en residentes = 6%); dos de estos residentes obtuvieron resultados positivos a la prueba rRT-PCR para infección por H1N1 2009. No se administró la vacuna contra la H1N1 2009. No se identificaron más personas con enfermedad seudogripal después del 17 de noviembre.

Nueva York. A partir del 28 de octubre del 2009, el Departamento de Salud Estatal de Nueva York (NYSDOH) brindó asistencia a una institución de cuidados prolongados de 368 camas que registró un brote de enfermedad seudogripal en residentes y miembros del personal. Del 26 de octubre al 6 de noviembre, un total de 41 de 368 residentes (tasa de ataque en residentes = 11%) y 135 de 615 miembros del personal (tasa de ataque = 22%) manifestaron enfermedad seudogripal. El primer residente enfermó el 27 de octubre. Los residentes enfermos tenían entre 66 y 96 años de edad; ninguno fue hospitalizado y ninguno murió. Un flebotomista que comenzó a manifestar enfermedad seudogripal el 26 de octubre había trabajado ese día en la toma de sangre de 39 residentes de las nueve unidades de cuidados del establecimiento. Un frotis nasofaríngeo obtenido del flebotomista arrojó resultados positivos para influenza A mediante la prueba diagnóstica RIDT y posteriormente la prueba rRT-PCR confirmó que era H1N1 2009. Se tomaron frotis nasofaríngeos de seis residentes enfermos; uno salió positivo para H1N1 2009 mediante rRT-PCR y otro fue positivo en el cultivo para influenza A.

A partir del 26 de octubre, se prescribió tratamiento con oseltamivir para todos los residentes enfermos y se ofreció profilaxis con oseltamivir a todos los residentes y miembros del personal no afectados. Se implementó una vigilancia más estrecha para detectar enfermedad seudogripal, como contactar a todos los empleados que no fueran a trabajar para identificar la razón de su ausencia. Los miembros del personal y los visitantes recibieron educación sobre precauciones estándar y precauciones contra gotitas respiratorias y, de estar enfermos, no se les permitió el ingreso al establecimiento. Se restringió la visita de niños <12 años de edad y se establecieron estaciones para la higiene de manos afuera de cada unidad. Se dispuso de precauciones contra gotitas respiratorias para los residentes enfermos. Todos los residentes y aproximadamente el 68% de los miembros del personal habían sido vacunados contra la influenza estacional cuando ocurrió el brote. No se reportaron casos adicionales después del 6 de noviembre. El establecimiento ofreció la vacuna contra la H1N1 2009 a todos los miembros del personal el 9 de noviembre.

Informe preparado por:

W Bamberg, MD, Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado. N Finkner, MT, Centro Médico Regional del Valle de Arkansas, D Guppy, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Maine, Universidad del Sur de Maine. D Simmerly, E Clement, MSN, S Kogut, MPH, J K Schaffzin, MD, PhD, Departamento de Salud Estatal de Nueva York; A Fiore, MD, División de Influenza, Centro Nacional de Influenza Div, Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias; A Srinivasan, MD, N Stone, MD, A Kallen, MD, Centro Nacional de Preparación para la Detección y el Control de Enfermedades Infecciosas ; S Hocevar, MD, médico del servicio de Inteligencia Epidemiológica (EIS), CDC.

Nota editorial:

Este informe describe tres brotes de infecciones por H1N1 2009 en instituciones de cuidados prolongados o ICP. De acuerdo con informes anecdóticos enviados a los CDC, estos no son los únicos brotes de H1N1 2009 en ICP desde el comienzo de la pandemia; sin embargo, los datos sobre la incidencia de influenza en estos establecimientos no se recogen de manera sistemática a nivel nacional. Cuando se reportó el brote en Colorado a los CDC, el 21 de octubre del 2009, los CDC y el estado de Colorado solicitaron informalmente reportes de otros brotes en ICP durante una teleconferencia semanal del Consejo Estatal y Territorial de Epidemiólogos. Nueva York y Maine respondieron con información similar a los brotes descritos en este reporte.

Varios estados realizan vigilancia regular de brotes (inclusive de influenza) en ICP y comparten esta información con los CDC. Por ejemplo, hacia el 30 de octubre del 2009, Nueva York había identificado un gran número de brotes de H1N1 2009 en este tipo de establecimientos. El Departamento de Salud Estatal de Nueva York ha requerido que se reporten casos de influenza y de enfermedades respiratorias† en ICP desde finales de los años 1990. En Nueva York, del 1 de septiembre al 15 de diciembre del 2009, los informes de las ICP sobre brotes de influenza confirmados por laboratorio aumentaron aproximadamente de diez a 50 veces (semana del punto álgido fue de 17), en comparación con el mismo periodo durante los 4 años anteriores (promedio: 5; intervalo: 4-6 brotes). Este incremento a principios de la temporada de influenza puede que refleje los altos niveles de H1N1 2009 que circularon a comienzos del 2009, en comparación con temporadas pasadas, cuando la temporada de influenza normalmente alcanzaba su punto álgido en enero, febrero o marzo (el promedio de brotes en la semana del punto álgido durante las tres temporadas anteriores ha sido 24). Los CDC no han solicitado más reportes de brotes en ICP desde noviembre del 2009 y no han recibido informes adicionales desde entonces.

Las tasas de ataque de influenza estacional en residentes de ICP han variado en gran medida. Las tasas han oscilado entre el 20% y el 30% en estudios más recientes, pero alcanzaron hasta un 70% en estudios iniciales (4). Los brotes de influenza H1N1 2009 descritos en este informe generalmente tuvieron bajas tasas de ataque en residentes (6% a 28%) y un número limitado de casos graves; sin embargo, debido a que esta fue una muestra práctica de establecimientos con brotes de influenza H1N1 2009 donde se comenzaron a administrar medicamentos antivirales en forma temprana, estos ejemplos puede que no sean representativos de otros brotes de influenza H1N1 2009.

Los tres brotes finalizaron después del inicio o el refuerzo de las prácticas de control de infecciones recomendadas (6,7) (Casilla). Si bien no se sabe en qué grado las medidas de control detuvieron la transmisión en estos tres brotes, estudios previos han encontrado que el uso de antivirales acompañado de otras disposiciones de control han contenido eficazmente brotes similares. Tampoco se sabe con certeza la manera en que el virus de la influenza se introdujo en estas ICP. Los virus de la influenza a menudo ingresan a estos establecimientos a través del personal de servicios de salud o los visitantes. En dos de estos brotes, miembros del personal de servicios de salud trabajaron estando enfermos y pueden haber sido la fuente de infección de por lo menos algunos residentes sintomáticos. La posibilidad de que haya ocurrido transmisión entre personal de salud y pacientes subraya la importancia de excusar del trabajo a todos los miembros del personal de salud que estén enfermos y de proporcionar la vacuna contra la H1N1 2009 a la totalidad del personal de las ICP.

El 26 de abril del 2009 (con actualización el 14 de octubre del 2009), los CDC emitieron directrices generales para el control de infecciones por H1N1 2009 en todos los establecimientos de salud, incluidas las ICP§. Las ICP deben mantener procesos de vigilancia para identificar brotes de enfermedades respiratorias de manera temprana, mecanismos para implementar medidas de control y la capacidad de recoger muestras respiratorias y practicarles análisis de influenza (7).

La vacunación del personal de servicios de salud ha sido asociada a tasas menores de infección intrahospitalaria de influenza estacional (8,9). La vacunación de personal de servicios de salud en ICP ha sido asociada a reducciones significativas en la mortalidad de pacientes por todas las causas (de 17% a 10%) y por enfermedad seudogripal (8). El personal de servicios de salud en ICP es un grupo prioritario para recibir la vacuna H1N1 2009.

Se ha recomendado el uso de antivirales en el tratamiento y la quimioprofilaxis de influenza para la influenza estacional en las ICP (6). En general, la quimioprofilaxis antiviral para la influenza se recomienda por al menos 2 semanas y hasta una semana después de que se haya reportado el último caso en un residente (6). También se pueden usar oseltamivir y zanamivir en la quimioprofilaxis durante brotes reconocidos de H1N1 2009 en ICP. Además, los residentes de ICP que manifiesten enfermedad presuntiva de H1N1 2009 deben recibir tratamiento empírico con oseltamivir o con zanamivir (10). Las pruebas rápidas para el diagnóstico de la influenza no se deben utilizar para excluir el diagnóstico de la influenza porque son de baja sensibilidad, y si se obtienen resultados negativos en las pruebas de personas con ILI se debe dar seguimiento con pruebas rRT-PCR (7,10).

Agradecimientos

Este informe se basó, en parte, en las contribuciones de M Miller, MS, Departamento de Salud del condado de Otero; A Pelletier, MD, B Bernier, MS, MPH, Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Maine; y C Elliott, asilo de ancianos A, DJ Operario, PhD, M Fuschino, MS y K St. George, PhD, Departamento de Salud Estatal de Nueva York.

Referencias bibliográficas

1. Gaillat J, Chidiac C, Fagnani F, et al. Morbidity and mortality associated with influenza exposure in long-term care facilities for dependent elderly people. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1077--86.
2. Echevarría-Zuno,S, Mejía-Aranguré JM, Mar-Obeso JA, et. al. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: a retrospective analysis. Lancet 2009;374:2072--9.
3. CDC. Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR 2009;58(No. RR-10).
4. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf. Accessed January 25, 2010.
5. Smith PW, Bennett G, Bradley S, et. al. SHEA/APIC guideline: infection prevention and control in the long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:785--814.
6. CDC. Infection control measures for preventing and controlling influenza transmission in long-term care facilities; December 2008. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/longtermcare.htm. Accessed January 25, 2010.
7. CDC. Interim recommendations for clinical use of influenza diagnostic tests during the 2009--10 influenza season; September 2009. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/diagnostic_tests.htm. Accessed January 25, 2010.
8. CDC. Influenza vaccination of health-care personnel. MMWR 2006;55(No. RR-2).
9. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9198):93--7.
10. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009--2010 season; December 2009. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm. Accessed January 25, 2010.

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