Infección por influenza A porcina (H1N1) en dos niños --- sur de California, marzo--abril de 2009

Este informe se publicó el 21 de abril como una edición preliminar del MMWR en el sitio web del MMWR (http://www.cdc.gov/mmwr).

El 17 de abril del 2009, los CDC determinaron que dos casos de enfermedad respiratoria febril presentes en niños residentes de condados adyacentes en el sur de California, fueron causados por infección por el virus de la influenza A porcina (H1N1). Los virus de ambos casos están estrechamente relacionados genéticamente, son resistentes a la amantadina y la rimantadina, y contienen una combinación única de segmentos genéticos que no han sido reportados anteriormente en virus de la influenza porcina o humana en los Estados Unidos ni en ningún otro país. Ninguno de los niños había tenido contacto con cerdos, se desconoce la fuente de la infección. Se están llevando a cabo investigaciones para determinar el origen de las infecciones y si otras personas se han enfermado de infecciones por virus de la influenza porcina similares. Este informe describe brevemente los dos casos y las investigaciones que se realizan en la actualidad. Si bien este no es un subtipo nuevo de la influenza A en seres humanos, existe la preocupación de que esta nueva cepa de influenza A porcina (H1N1) es sustancialmente diferente a la de los virus de la influenza A (H1N1), que gran parte de la población podría ser susceptible a la infección y que la vacuna contra la influenza estacional de la cepa H1N1 podría no servir como protección. La carencia de una exposición conocida a los cerdos en los dos casos, aumenta la posibilidad de que haya ocurrido una transmisión de este nuevo virus de la influenza entre seres humanos. Los médicos deben considerar la posibilidad de infecciones por virus de la influenza estacional y de origen animal en el diagnóstico diferencial de los pacientes con enfermedad respiratoria febril y que 1) vivan en los condados de San Diego e Imperial o 2) hayan visitado estos condados o estado en contacto con personas enfermas de estos condados en los 7 días precedentes a la aparición de la enfermedad o 3) hayan tenido exposición reciente a los cerdos. Los médicos que sospechan de infecciones por virus de la influenza porcina en un paciente, deberán obtener una muestra respiratoria y contactar al departamento de salud local o estatal para facilitar la realización de pruebas en un laboratorio de salud pública estatal.

Informes de casos

Paciente A. El 13 de abril del 2009, se notificó a los CDC de un caso de enfermedad respiratoria en un niño de 10 años de edad que vivía en el condado de San Diego, California. El paciente presentó fiebre, tos y vómitos el 30 de marzo del 2009. Lo llevaron a una clínica ambulatoria, donde se recolectó una muestra nasofaríngea para ser analizada como parte de un estudio clínico. El niño recibió tratamiento para los síntomas, los cuales desaparecieron completamente y sin particularidades en 1 semana, aproximadamente. El niño no había recibido la vacuna contra la influenza durante la temporada de influenza. Las pruebas iniciales en la clínica, donde se usó un dispositivo diagnóstico de investigación, identificó al virus de la influenza A; pero la prueba resultó negativa para los subtipos de influenza humana H1N1, H3N2 y H5N1. Se notificó al Departamento de Salud del Condado de San Diego y, según el protocolo, la muestra fue enviada para análisis de confirmación adicionales a los laboratorios de referencia, donde se verificó que la muestra pertenecía a una cepa de influenza A no subtipificable. El 14 de abril del 2009, los CDC recibieron muestras clínicas y determinaron que se trataba del virus de la influenza A (H1N1) porcina. El niño y su familia reportaron que el muchacho no había estado expuesto a cerdos. La investigación sobre posibles exposiciones a animales entre los contactos del niño continúa. La madre del paciente tuvo síntomas respiratorios sin fiebre en los primeros días de abril del 2009; un hermano de 8 años de edad había tenido enfermedad respiratoria 2 semanas antes de la aparición de la enfermedad en el paciente y, el 11 de abril del 2009, tuvo una segunda enfermedad con tos, fiebre y rinorrea. Sin embargo, no se recolectaron muestras respiratorias de la madre ni del hermano cuando tuvieron las enfermedades agudas. Funcionarios de salud pública están realizando investigaciones sobre el caso y los contactos para determinar si la enfermedad se presentó en otros parientes y contactos en California y durante el viaje de la familia a Texas el 3 de abril del 2009.

Paciente B. Los CDC recibieron una muestra de influenza el 17 de abril del 2009, enviada por el Centro Naval de Investigación Médica de San Diego, California, como un virus de la influenza A no tipificable. El 17 de abril del 2009, los CDC identificaron esta muestra como un virus de la influenza porcina A (H1N1) y lo notificaron al Departamento de Salud Pública de California. La muestra provenía de una niña, la paciente B, de 9 años de edad que reside en el condado Imperial, California, adyacente al condado de San Diego. El 28 de marzo del 2009, se le presentó tos y fiebre (104.3 °F [40.2 °C]). La llevaron a un centro médico ambulatorio participante en un proyecto de vigilancia de la influenza, fue tratada con amoxicilina/clavulanato potásico y un antihistamínico; desde entonces se ha mejorado sin ninguna particularidad. La niña no había recibido la vacuna contra la influenza durante la temporada de la enfermedad. La paciente y sus padres reportaron no haber tenido exposición a los cerdos, si bien la niña había visitado una feria de agricultura donde hubo una exposición de cerdos, aproximadamente 4 semanas antes de la aparición de la enfermedad. La paciente reportó no haber visto a los cerdos y que solo visitó la sección de entretenimientos de la feria. El Departamento de Salud Pública del Condado Imperial y el Departamento de Salud Pública de California están realizando una investigación en la actualidad con el fin de determinar las posibles fuentes de infección y para identificar cualquier otro caso en seres humanos. El 1.º de abril del 2009, el hermano de la paciente de 13 años de edad tuvo síntomas seudogripales, y un primo varón de 13 años de edad que reside en el mismo hogar los había tenido también el 25 de marzo del 2009, 3 días antes de la aparición de los síntomas en la paciente. No se les realizaron pruebas al hermano ni al primo cuando estuvieron enfermos.

Investigaciones epidemiológicas y de laboratorio

Hasta el 21 de abril del 2009, no se había identificado una conexión epidemiológica entre los pacientes A y B ni tampoco se habían detectado otros casos de infección por la cepa identificada de la influenza A (H1N1) porcina. Los datos de vigilancia de los condados Imperial y de San Diego, y de todo el estado de California, mostraron una baja en la actividad de la influenza cuando se enfermaron los dos pacientes. Los departamentos de salud del estado y los condados de California y Texas continúan investigando los casos y los contactos. Se ha implementado una intensificación de la vigilancia en el área para detectar posibles casos adicionales.

La caracterización genética preliminar de los virus de la influenza los identificó como virus de la influenza porcina A (H1N1). Los virus son similares entre sí y la mayoría de sus genes, incluido el gen hemaglutinina (HA), son similares a los virus de la influenza porcina que han circulado entre los cerdos de los EE. UU. desde 1999, aproximadamente. Sin embargo, dos codificaciones genéticas de las proteínas neuraminidasa (NA) y matriz (M) son similares a los genes correspondientes de los virus de la influenza porcina de linaje euroasiático (1). Esta particular combinación genética de segmentos del virus de la influenza porcina no se había reconocido previamente entre cepas aisladas, humanas o porcinas, en los Estados Unidos ni en ningún otro país, según los análisis de las secuencias del genoma de la influenza disponible en GenBank*. Se desconoce que los virus con esta combinación de genes estén en circulación entre la especie porcina en los Estados Unidos; sin embargo, no existe un sistema de vigilancia nacional formal para determinar cuáles son los virus prevalentes en la población porcina de los EE. UU. La reciente colaboración entre el Departamento de Agricultura de los EE. UU. y los CDC condujo a la creación de un programa piloto de vigilancia del virus de la influenza porcina, para comprender mejor la epidemiología y ecología de las infecciones por este virus en los seres humanos y la especie porcina.

Los virus presentes en estos dos pacientes demuestran resistencia antiviral a la amantadina y la rimantadina; se están realizando pruebas en la actualidad para determinar la susceptibilidad a los medicamentos inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir. Debido a que estos virus presentan una combinación de genes única, actualmente no hay información disponible sobre cuán eficiente es la transmisión en la especie porcina o en los humanos. Se están realizando investigaciones para comprender la transmisión de este virus.

Informe preparado por: M Ginsberg, MD, J Hopkins, MPH, A Maroufi, MPH, G Dunne, DVM, DR Sunega, J Giessick, P McVay, MD, Departamento de Salud y Servicios Humanos de San Diego; K López, MD, P Kriner, MPH, K López, S Munday, MD, Departamento de Salud Pública del Condado Imperial; K  Harriman, PhD, B Sun, DVM, G Chávez, MD, D Hatch, MD, R Schechter, MD, D Vugia, MD, J Louie, MD, Departamento de Salud Pública de California. W Chung, MD, Servicios Humanos y de Salud del Condado de Dallas; N Pascoe, S Penfield, MD, J Zoretic, MD, V Fonseca, MD, Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas. P Blair, PhD, D Faix, PhD, Centro Naval de Investigación Médica; J Tueller, MD, Centro Médico de la Marina, San Diego, California. T Gómez, DVM, Servicios de Inspección Sanitaria Animal y Vegetal, Departamento de Agricultura de EE. UU. F Averhoff, MD, F Alavrado-Ramy, MD, S Waterman, MD, J Neatherlin, MPH, División de Migración Global y Cuarentenas; L Finelli, DrPH, S Jain, MD, L Brammer, MPH, J Bresee, MD, C Bridges, MD, S Doshi, MD, R Donis, PhD, R Garten, PhD, J Katz, PhD, S Klimov, PhD, D Jernigan, MD, S Lindstrom, PhD, B Shu, MD, T Uyeki, MD, X Xu, MD, N Cox, PhD, División de Influenza, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y Respiratorias de los CDC.

Nota editorial:

En el pasado, los CDC han recibido notificaciones de aproximadamente un caso humano de infección por el virus de influenza porcina cada 1 a 2 años en los Estados Unidos (2,3). Sin embargo, entre diciembre del 2005 y enero del 2009, se reportaron 12 casos humanos de infección por influenza porcina; cinco de estos 12 casos ocurrieron en pacientes que habían tenido exposición directa a los cerdos, seis en pacientes que reportaron haber estado cerca de cerdos y la exposición en uno de los casos es desconocida (1,4,5). En los Estados Unidos, las infecciones por los virus nuevos de la influenza A en seres humanos, incluidas las infecciones por influenza porcina, son afecciones de notificación obligatoria a nivel nacional desde el 2007. El reciente incremento de las notificaciones puede deberse, en parte, al aumento de la capacidad para realizar pruebas de influenza en los laboratorios de salud pública, pero también pueden haber influido los cambios genéticos en los virus de la influenza porcina y otros factores (1,4,5). Aunque la gran mayoría de las infecciones en humanos por virus de influenza de origen animal no se están propagando entre los seres humanos (2,3), cada caso debe ser investigado exhaustivamente para estar seguros que dichos virus no se propaguen entre los humanos y para limitar una mayor exposición de las personas a los animales infectados, en caso de que se puedan identificar dichos animales. Dichas investigaciones deben incluir una estrecha colaboración entre las autoridades de salud pública locales y estatales con las autoridades de salud animal.

La carencia de exposición conocida a los cerdos en los dos casos descritos en este informe, aumenta la posibilidad de que haya ocurrido una transmisión de este nuevo virus de la influenza entre seres humanos. Los médicos deben considerar la posibilidad de infecciones por virus de la influenza estacional y de origen animal en el diagnóstico diferencial de los pacientes con enfermedad respiratoria febril que vivan en los condados de San Diego e Imperial, que hayan visitado estas zonas o que hayan estado en contacto con personas enfermas de estas zonas en los 7 días precedentes a la aparición de la enfermedad. Además, los médicos deben considerar la posibilidad de infecciones por influenza de origen animal en las personas con enfermedad respiratoria febril que hayan estado cerca de cerdos, como al visitar ferias u otros lugares donde puedan haber cerdos en exposición. Los médicos que sospechen de infecciones por virus de la influenza porcina en humanos deberán obtener una muestra nasofaríngea del paciente, colocar la muestra en un medio de transporte viral y comunicarse con su departamento de salud local o estatal para facilitar el transporte y un diagnóstico oportuno en un laboratorio estatal de salud pública. Los CDC solicitan a los laboratorios de salud pública estatales que envíen todas las muestras de influenza A que no puedan subtipificar al laboratorio de la subdivisión, dirigidas a: CDC, Influenza Division, Virus Surveillance and Diagnostics Branch Laboratory.

Se pueden consultar las directrices provisionales sobre control de infecciones, tratamiento y quimioprofilaxis para la influenza porcina en http://www.cdc.gov/flu/swine/recommendations.htm. Más información sobre la influenza porcina en http://www.cdc.gov/flu/swine/index.htm.

Referencias bibliográficas

1. Vincent AL, Ma W, Lager KM, Janke BH, Richt JA. Swine influenza viruses: a North American perspective. Adv Virus Res 2008;72:127--54.
2. Myers KP, Olsen CW, Gray GC. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin Infect Dis 2007;44:1084--8.
3. Wells DL, Hopfensperger DJ, Arden NH, et al. Swine influenza virus infections. Transmission from ill pigs to humans at a Wisconsin agricultural fair and subsequent probable person-to-person transmission. JAMA 1991;265:478--81.
4. Vincent AL, Swenson SL, Lager KM, Gauger PC, Loiacono C, Zhang Y. Characterization of an influenza A virus isolated from pigs during an outbreak of respiratory disease in swine and people during a county fair in the United States. Vet Microbiol 2009;online publication ahead of print.
5. Newman AP, Reisdorf E, Beinemann J, et al. Human case of swine influenza A (H1N1) triple reassortant virus infection, Wisconsin. Emerg Infect Dis 2008;14:1470--2.

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Fecha de la última revisión: 4/22/2009