Los CDC ayudan a aclarar la "misteriosa enfermedad" en Panamá

Publicado el 17 de octubre de 2006

Brote epidémico en Panamá

	Minutos antes de la medianoche del martes 10 de octubre de 2006 el presidente de la República de Panamá, Martín Torrijos, recibe un informe del teniente coronel Joshua Schier, MD, quien encabeza un equipo de investigación de los CDC, sobre el avance del International Interagency Working Group. Detrás de ambos se puede apreciar un mapa que muestra los centros de salud gubernamentales en Panamá.

Científicos del Centro Nacional para la Salud Ambiental (NCEH), perteneciente a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), han identificado la causa de casi dos docenas de muertes misteriosas en la República de Panamá durante el último mes, según anunció el teniente coronel Joshua Schier, toxicólogo médico del NCEH a cargo del equipo de investigación que visitó Panamá. Se determinó que el dietilenglicol (DEG) fue agregado de algún modo a los jarabes genéricos sin azúcar contra las alergias y la tos, elaborados por el gobierno. El DEG es un líquido transparente soluble en agua que se usa comúnmente en líquidos para frenos, anticongelantes y aditivos para combustibles. También se utiliza para retener la humedad en el procesamiento industrial de los productos de tabaco, en el tratamiento de corchos, pegamento, papel y celofán, y en la fabricación de resinas de poliéster no saturadas, poliuretanos y plastificantes. La exposición a grandes cantidades de DEG puede causar daños en los riñones, el corazón y el sistema nervioso.

Las autoridades de salud de Panamá retiraron rápidamente de las clínicas los medicamentos contaminados con DEG, así como también aquellos que puedan estarlo, y notificaron al público de su discontinuación inmediata. Todos los medicamentos fueron producidos en un laboratorio operado por el sistema hospitalario del Seguro Social de Panamá. Los funcionarios del gobierno están investigando cómo pudieron ser añadidos los ingredientes contaminados en estos medicamentos de uso corriente.

La directora de los CDC, Julie Gerberding, M.D., M.P.H., hace eco de la sensación de alivio que sintieron todas las personas involucradas y elogia los esfuerzos internacionales y de toda la agencia que hicieron posible este momento: "En primer lugar estoy increíblemente aliviada de que hemos podido identificar la toxina y esperamos evitar la pérdida de más vidas, también estoy muy orgullosa del rol que desempeñaron los CDC para obtener estos resultados". Al recordar la rápida contención del reciente brote de E. Coli, Gerberding añade: "Esto es ciencia en acción - éste es nuestro trabajo".

Surge un nuevo patrón y se forma una asociación

A finales de septiembre los titulares de los medios de comunicación anunciaban "una misteriosa enfermedad" como la causa de las numerosas muertes y de casi dos docenas de personas gravemente enfermas en esta nación centroamericana. Mientras que el ministro de Salud de Panamá, Camilo Alleyne, se ocupaba de mantener al público informado y en calma, los funcionarios de su ministerio y del Instituto de Investigación Gorgas Memorial (GMIHR), en Ciudad de Panamá, solicitaron ayuda a los CDC, a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y a la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA) para rastrear el origen de estas muertes.

"Desde el principio esto requirió del esfuerzo de muchas personas", dice la Dra. Carol Rubin, jefa de la Subdivisión de Estudios de Salud del NCEH. "Esta asombrosa colaboración ha permitido la identificación de la causa probable de este síndrome a solo 11 días de que el Ministerio de Salud iniciara la investigación".

Hace menos de un mes teníamos más preguntas que respuestas: ¿Es una enfermedad contagiosa? ¿Estará relacionada de alguna manera con el virus del Nilo Occidental, el dengue o la gripe? Nadie sabía con certeza; solo se sabía que hacia el 20 de septiembre los médicos del hospital del Seguro Social habían reconocido un patrón en los casos y comenzaron a rastrearlos, diagnosticarlos y notificarlos. Para el 28 de septiembre, la Caja del Seguro Social informó de este sospechoso patrón al Ministerio de Salud, el cual comenzó a coordinar una intervención nacional y solicitó ayuda internacional. La enfermedad - que había comenzado con diarrea y fiebre, y evolucionaba a una insuficiencia renal aguda, parálisis y hasta la muerte - parecía estar afectando en su mayoría a los hombres mayores de 60 años que tenían como denominador común los tratamientos para la presión alta, diabetes y trastornos renales.

Al acecho del asesino

Cuando el Dr. Jorge Motta, director del GMIHR, se comunicó inicialmente con la Oficina Coordinadora de Salud Global de los CDC (COGH, por sus siglas en inglés) se desconocía el origen del brote. La división de Detección de Enfermedad Global del COGH comenzó inmediatamente a coordinar la intervención de los CDC. Se formó un equipo con expertos de toda la agencia: El NCEH, el Centro Nacional de Zoonotic, Vector-Borne y Enfermedades Entéricas

Al tiempo que el avión de los CDC aterrizaba en Cuidad de Panamá, el teniente Jacob Wamsley III ya se encontraba en el aeropuerto con las muestras y los especímenes empaquetados que habían sido recogidos durante la noche por el personal de los hospitales de la capital panameña. El teniente coronel Eduardo Azziz Baumgartner, MD, MPH de la División de Riesgos Ambientales y Efectos en la Salud del NCEH ya estaba a bordo del avión para recibir las muestras y garantizar su entrega inmediata a los laboratorios de los CDC, a su regreso a Atlanta.

El Dr. Schier encabezó el equipo desplegado por los CDC, que incluía dos epidemiólogos (uno era de la estación de los CDC en Guatemala), un especialista en comunicación (EIS-1) y otro en comunicación de riesgos, un laboratorista, un neuro epidemiólogo y un epidemiólogo bilingüe, un estudiante del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo y un miembro del personal del NCEH que ya se encontraba en Panamá en un curso de capacitación de la OPS. Tan pronto tocaron tierra en Panamá comenzaron rápidamente a recoger muestras médicas de los pacientes, al igual que una variedad de fuentes sospechosas del posible envenenamiento, y las enviaron a los laboratorios de enfermedades infecciosas y salud ambiental de los CDC en Atlanta. Muchas de estas muestras demoraron en llegar tan solo ocho horas, gracias a que se contaba con el avión de uso exclusivo para los CDC. (Hace unos años el envío de los especímenes del SRAS por aviación comercial tomaba de 72 a 96 horas por razones de aduanas internacionales, tramitación de documentos para enviar especímenes y la disponibilidad de medios, todo lo cual podía contribuir a demoras o hasta el fracaso en la entrega de las muestras).

Las evidencias iniciales indicaban que esta enfermedad no era contagiosa, por ejemplo, no había conglomerados de la enfermedad en familias y tampoco se enfermaron los proveedores de atención médica. Aun así, el equipo de los CDC y los laboratorios analizaron muestras de tejido renal y nervioso para detectar enfermedades infecciosas, mientras que al mismo tiempo se realizaban pruebas urgentes de laboratorio de productos tales como medicamentos para la presión alta y simples jarabes para la tos encontrados en los hogares de los pacientes. Solo nueve días después de que el equipo de los CDC aterrizó en Panamá, el dietilenglicol (DEG) fue declarado el único culpable de esta enfermedad.

El trabajo detectivesco y la cooperación resuelven el enigma

¿Cómo es posible que estos pacientes hayan estado en contacto con una sustancia que se utiliza en líquido para frenos y resinas de poliéster? Gracias a las investigaciones epidemiológicas de tipo detectivescas, y a la labor imparable en Panamá en la obtención de evidencias, se pudo encontrar la respuesta. Desde un principio, de entre las diversas pistas que se conocían y los artículos domésticos que se enviaron a Atlanta y a los laboratorios de la FDA, un epidemiólogo del Ministerio de Salud observó que el jarabe para la tos era otro factor común entre los pacientes afectados por la "misteriosa enfermedad", como la denominaron los medios de comunicación.

	El ministro de Salud de Panamá, Camilo Alleyne, MD, y Jana Telfer, directora adjunta de comunicaciones del NCEH/ATSDR y asesora de comunicación de riesgos de los CDC, analizaron estrategias de comunicación de riesgos para ayudar a la comunidad panameña, así como también la reacción de los medios de comunicación ante la incertidumbre de un brote de causa desconocida.

"Este incidente destaca la importancia de la cooperación internacional", dice Jana Telfer, directora adjunta de ciencias de la comunicación del NCEH, quien estuvo en Panamá para asistir a los funcionarios locales en los esfuerzos de comunicación. "El Ministerio ha hecho lo correcto en este verdadero esfuerzo multinacional y jurisdiccional, empezando por haber solicitado la ayuda de la comunidad internacional".

Preguntas todavía por contestar y analogías con el pasado

El equipo de varios expertos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) que se encuentra ahora en Panamá continúa investigando la fuente de la contaminación con DEG. Este escenario es similar a los casos mortales de DEG que sucedieron en Haití entre noviembre de 1995 y junio de 1996. Durante ese episodio, 109 niños sufrieron diversos efectos tóxicos, incluida la insuficiencia renal aguda. De los 87 niños que se quedaron en Haití, 85 murieron (una tasa de muerte del 98%), y de los 11 niños evacuados a los Estados Unidos, sobrevivieron ocho. Una investigación iniciada por el Ministerio de Salud de Haití, el Hospital General Universitario de Puerto Príncipe, la OPS, el Centro de Epidemiología del Caribe y los CDC estableció que ese brote estaba asociado con glicerina contaminada con DEG en el jarabe acetaminofén. La investigación determinó que casi el 80% de los niños habían consumido una de las dos preparaciones de producción local en las que se encontró contaminación con DEG. En la investigación para rastrear el origen que se llevó a cabo, en colaboración con la FDA, se encontró que la glicerina contaminada en estos jarabes había sido importada de China. (Para obtener más información sobre el brote en Haití, consulte www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00043194.htm y http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/279/15/1175.) (en inglés)

Tanto las autoridades de la FDA como de los CDC esperan que esta investigación en curso revele en última instancia el origen del DEG. Mientras tanto, el equipo de los CDC en Panamá continúa ayudando en la vigilancia de nuevos casos. Si bien la agencia está preparada para quedarse en Panamá el tiempo que sea necesario para ayudar a tener la situación bajo control, los miembros del equipo están comenzando a planificar el proceso de transición. Esta investigación del DEG es un ejemplo del valor de la cooperación internacional y de las asociaciones para enfrentar nuevas amenazas contra la salud. Los miembros del equipo creen que tanto el conocimiento científico desarrollado para el avance de las investigaciones como la calidad de la asociación internacional mejorarán la práctica de la salud pública en todo el mundo.